刘建锋，李 芬，焦志海，李燕华，唐直婕，程 匀，谢若清，岑常淘，谌 婕，唐 强

(1 湖南医药学院第一附属医院，湖南 怀化 418000； 2 湖南医药学院，湖南 怀化 418000)



·论著·

湖南武陵山片区56所乡镇卫生院抗菌药物使用现状调查

刘建锋1，李 芬1，焦志海1，李燕华1，唐直婕1，程 匀1，谢若清1，岑常淘2，谌 婕2，唐 强1

(1 湖南医药学院第一附属医院，湖南 怀化 418000； 2 湖南医药学院，湖南 怀化 418000)

目的 调查湖南武陵山片区56所乡镇卫生院抗菌药物的使用现状。方法 随机抽取湖南武陵山片区56所乡镇卫生院门诊处方13 348张，非手术患者病历1 288份，手术患者病历280份，调查其抗菌药物使用情况。结果 门诊患者、住院非手术患者、住院手术患者抗菌药物使用率为53.01%、87.97%、98.57%，联合用药率分别为19.57%、46.96%、39.86%。I类切口手术患者预防性使用抗菌药物比率为96.94%，联合用药率为36.84%。住院患者抗菌药物使用强度124.92 DDDs/100人·天。56所卫生院门诊处方中抗菌药物使用8 573种次，使用频率居前5位的分别为阿莫西林、头孢曲松、阿莫西林/克拉维酸钾、左氧氟沙星和克林霉素。 结论 湖南武陵山片区乡镇卫生院普遍过度使用、不合理使用抗菌药物。医务人员应加强学习，认真执行抗菌药物管理相关规定；卫生行政主管部门应加强对卫生院抗菌药物临床应用的监督管理，促进乡镇卫生院抗菌药物的合理使用。

乡镇卫生院；抗菌药物；合理用药；门诊处方

[Chin J Infect Control，2016，15(10)：719-725]

2011年卫生部在全国医疗机构开展了被称为“史上最严限抗令”的《抗菌药物临床应用专项整治活动》[1](以下简称专项整治活动)，专项整治活动规定抗菌药物临床应用控制目标：综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比率不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比率不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在40 DDDs/百人·天以下，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比率不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物等。活动范围为全国各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院。2012年8月颁布实施了《抗菌药物临床应用管理办法》[2](以下简称管理办法)，对加强各类医疗机构抗菌药物管理，规范医务人员合理应用抗菌药物起到了非常重要的作用。近2年湖南省临床用药质量控制中心监测网数据统计显示，全省二级及二级以上医疗机构抗菌药物合理使用状况明显好转。我国农村地区地域广、人口多，乡镇卫生院近4万所，抗菌药物使用现状如何，报道甚少，因此，笔者调查了湖南武陵山片区56所乡镇卫生院抗菌药物使用情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 现场调查

1.1.1 抽样方法 湖南省武陵山片区包括娄底市(A地区)3个县，怀化市(B地区)11个县1个区，湘西自治州(C地区)8个县，邵阳市(D地区)8个县，张家界市(E地区)2个县2个区，益阳市(F地区)1个县和常德市1个县7个市州共37个县(区)196所中心卫生院。因常德市某县拒绝调查，实际以6个市州36个县为样本地区。具体抽样如下：A地区抽取2个县，B地区抽取6个县，C地区抽取4个县，D地区抽取4个县，E地区抽取1县1个区，F地区抽取1个县，共抽取18个县、1个区；每县随机抽取3所中心卫生院，每区抽取2所中心卫生院，实际抽取56所中心卫生院。

1.1.2 研究对象与样本量 以2013年9月份为取样时间，采取隔2抽1的方法，随机抽取每所卫生院门诊处方240张(n=400×0.375/0.625)[3]，删除不规范处方后，实际获得门诊处方13 348人次；抽取9月非手术患者连号病历14份，9—12月手术患者病历14份(n=400×0.0654/0.9346=28)[4]。调查发现，56所乡镇卫生院仅20所卫生院开展外科手术，每所抽取非手术患者病历、手术患者病历各14份，其余36所卫生院每所抽取28份连号病历，实际抽到非手术患者病历1 288份和手术患者病历280份。本调查已通过湖南医药学院第一附属医院伦理委员会批准。

1.2 调查内容 调查员经过统一培训，统一调查方法，填写基本情况调查表、门诊处方抗菌药物使用调查表、非手术病历抗菌药物使用情况调查表、手术病历抗菌药物使用情况调查表和《管理办法》知识问卷调查表(包括《管理办法》施行时间、是否进行相关培训和是否进行抗菌药物分级管理等)。本调查抗菌药物包括治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括用于治疗结核病、寄生虫病、麻风病的抗菌药物，抗病毒药物，具有抗菌作用的中药制剂，局部使用抗菌药物[2]。

1.3 统计内容 抗菌药物品种和品规数，门诊患者抗菌药物处方使用比例及单用、联用率，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例，统计不同性别、不同年龄段抗菌药物使用率，统计感染诊断、非感染诊断抗菌药物使用率等。门诊患者抗菌药物处方使用率=(使用抗菌药物处方数/实际抽取处方数)×100%；住院患者抗菌药物使用率=(使用抗菌药物病历数/实际抽取病历数)×100%；住院患者抗菌药物使用强度(DDDs/100人·天)=(抽取病历抗菌药物累计DDD数/抽取病历患者人天数)×100%；手术患者抗菌药物使用率=(手术使用抗菌药物例数/实际抽取手术例数)×100%；I类切口手术患者抗菌药物预防使用率=(I类切口手术预防用药例数/抽取I类切口手术例数)×100%；联合使用率=(联合使用抗菌药物处方数或病历数/使用抗菌药物处方数或病历数)×100%；药占比=年药品收入/年医疗收入×100%。

1.4 抗菌药物使用合理性评价依据 以疾病防治指南、专家共识、说明书、临床用药须知(2010版)[5]、新编药物学(17版)[6]和抗菌药物临床应用指导原则[7]有关法律法规作为合理性评价依据。

1.5 数据处理 将有效门诊处方和住院病历等资料进行平行双录入，应用Excel 2007软件对卫生院的抗菌药物使用情况进行统计分析。

2 结果

2.1 卫生院基本情况与抗菌药物使用现状 56所乡镇卫生院开放床位10～210张，工作人员17～182名；卫生技术人员14～171名，助理执业医生、执业医生3～64名；年门诊2 380～43 015例次；年出院162～8 538例次，年收入45.2～2 641.00万元，药品销售量占医疗收入(药占比)41.11%(19.24%～79.20%)；抗菌药物品种数为8～43种，品规数最多120个。发放问卷560份，回收542份，回收率96.79%，《管理办法》施行时间的知晓率为44.83%。56所乡镇卫生院规模、收入和管理参差不齐，均未建立和执行抗菌药物分级管理制度和处方点评制度，抗菌药物使用强度平均为124.92 DDDs/百人·天。基本情况及抗菌药物使用现状见表1。患者性别、年龄构成与抗菌药物使用情况见表2～3。

表1 56所乡镇卫生院基本情况及抗菌药物使用现状

表2 不同性别患者病例类型及抗菌药物使用情况(例次，%)

*：手术病历中有107例剖宫产手术，故女性构成比高

表3 不同年龄患者病例类型及抗菌药物使用情况(例次，%)

*：青年年龄段中含107例剖宫产手术，故构成比高

2.2 手术患者抗菌药物使用情况 手术患者抗菌药物预防使用率、联合使用率均较高。见表4。

2.3 非手术住院患者、门诊患者抗菌药物使用情况 非手术患者的抗菌药物使用率为87.97%(1 133/1 288)，联合用药率为46.96%。门诊患者抗菌药物使用率为53.01%(7 076/13 348)，联合用药率为19.57%。见表5。

表4 各类手术患者抗菌药物使用率(%)

Table 4 Antimicrobial usage rates in all kinds of operated patients(%)

手术类别预防用药二联用药三联及以上Ⅰ类切口(n=98)96.9421.0515.78Ⅱ类切口(n=158)99.3721.0215.29 其中剖宫产(n=107)100.0053.276.54Ⅲ类切口(n=24)100.0029.1745.83合计(n=280)98.5721.7418.12

表5 不同地区非手术患者及门诊患者抗菌药物使用情况

2.4 抗菌药物使用频率 56所卫生院门诊处方中抗菌药物使用8 573种次，使用频率居前5位的分别为阿莫西林、头孢曲松、阿莫西林/克拉维酸钾、左氧氟沙星和克林霉素。不同地区使用频率居前10位的抗菌药物见表6。结果显示，在卫生院第三代头孢菌素、氟喹诺酮类抗菌药物被广泛使用。A地区门诊抗菌药物使用档次高，使用频率居前3位的分别是头孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾、哌拉西林/舒巴坦；F地区门诊处方抗菌药物使用频率居第3位的是哌拉西林/舒巴坦。

2.5 抗菌药物使用的合理性 56所乡镇卫生院均未开展处方点评工作，处方的书写极不规范。13 348例次门诊处方，其中无诊断处方3 795例次(28.43%)，1 676例次使用抗菌药物，使用率为44.16%，联合用药率25.36%(二联23.09%、三联及以上2.27%)；非感染诊断处方5 581例次(41.81%)，1 561例次使用抗菌药物，使用率为27.97%。非手术患者病历1 288份，非感染诊断病历486份(37.73%)，245份使用抗菌药物，使用率为50.41%。外科预防用药与感染诊断不合理使用抗菌药物情况见表7。

表6 不同地区门诊患者使用频率居前10位的抗菌药物

表7 56所乡镇卫生院不合理使用抗菌药物情况

3 讨论

目前，中国乡镇卫生院业务以公共卫生服务为主，综合提供预防保健和基本医疗。一般设有内、外、妇、儿等临床科室，承担所在乡镇的公共卫生管理职能，是农村公共卫生和基本医疗服务体系的重要组成部分[8]。此次调查的56所乡镇卫生院规模、收入和管理参差不齐，普遍存在过度使用抗菌药物现象，究其原因既有技术上的问题，同时也有监督管理方面的漏洞。主要体现在以下几个方面。

3.1 抗菌药物临床应用管理松懈 专项整治活动要求抗菌药物整治范围为全国各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院，是造成卫生院管理松懈和监管漏洞的原因之一。抗菌药物临床应用管理松懈主要表现在：(1)宣传培训不到位。医务人员对《管理办法》知晓率低，542份知识问卷调查结果显示，其知晓率仅44.83%。(2)未指定专/兼职人员负责抗菌药物管理工作。《管理办法》规定二级以下的其他医疗机构应设立抗菌药物管理工作小组或者指定专/兼职人员，负责具体管理工作。56所卫生院均未指定专/兼职人员从事抗菌药物的管理工作。(3)抗菌药物品规违反规定。《管理办法》规定同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。调查发现，卫生院平均使用抗菌药物品种数为19种，个别卫生院品规数达120多个，如阿奇霉素同时有颗粒剂、肠溶片和胶囊，左氧氟沙星注射剂有3个以上品规，且同规格存在3个以上生产厂家，给临床使用和管理抗菌药物带来安全隐患。(4)制度不健全。56所卫生院既未开展专项整治活动，也未建立相关制度和具体干预措施，如抗菌药物分级管理制度、处方点评制度等。多数卫生院领导缺乏管理抗菌药物合理使用的经验，对由于不合理用药已经或可能造成的严重危害缺乏足够的认识或重视，对本医疗机构不合理用药情况缺乏有效的干预措施，如门诊使用氨曲南、头孢吡肟和洛美沙星等特殊级别抗菌药物。

3.2 处方点评工作未开展 调查发现，56所卫生院在日常工作中既未开展处方和医嘱点评工作，也未履行审方的职责，造成处方质量差，抗菌药物滥用情况普遍存在。如抗菌药物的使用率、联合用药率、住院患者使用强度、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例均高，部分卫生院门诊常规使用头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦，无诊断处方达28.43%等。处方点评的意义在于能规范处方书写，提高处方质量和促进合理用药，作为有效的医院药事管理手段，在保证患者安全、有效、经济用药方面发挥重要作用[8]。《医院处方点评管理规范(试行)》规定医院应当在药物与治疗学委员会(组)下建立处方点评专家组，以提高处方质量，促进合理用药；《处方管理办法》规定药师应当对处方用药适宜性进行审核，调剂处方时必须做到“四查十对”。研究[9]表明，通过开展抗菌药物处方点评，医院抗菌药物处方合格率由点评前的5.54%提高至点评后的98.52%；其中口腔科、外科的处方合格率分别由点评前的63.10% 、72.92%，提高至点评后的98.00%、98.52%。

3.3 抗菌药物使用率、联合用药率高 调查显示，门诊、住院患者抗菌药物使用率分别为53.01%、89.85%，联合用药率分别为19.57%、47.97%，使用率远高于2013、2014年湖南省临床用药监测网对二级及二级以上医疗机构监测的门诊抗菌药物使用率平均值21.19%、18.10%和住院患者抗菌药物使用率56.56%、52.68%；Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物率为96.94%，与唐强等[10]调查结果(96.93%)接近，远高于2013、2014年湖南省抗菌药物临床应用监测网对二级及二级以上医疗机构监测的平均值38.15%、25.04%。门诊处方无诊断占28.43%，无诊断处方中抗菌药物使用比率44.16%，联合用药率25.36%，如四联使用抗菌药物：阿莫西林/克拉维酸钾+左氧氟沙星+阿米卡星+甲硝唑等；住院患者联合用药率为46.95%，高于2010年中国740所医院住院患者抗菌药物联合用药率[11]，如诊断支气管炎或上呼吸道感染患者静脉滴注头孢曲松+左氧氟沙星+林可霉素。56所卫生院无指征使用抗菌药物的现象普遍存在，如诊断上呼吸道感染，静脉滴注头孢他啶+左氧氟沙星；诊断扁桃体炎，3药联用，静脉滴注头孢噻肟+甲硝唑+口服阿莫西林胶囊；诊断尿路感染，5药联用，静滴头孢曲松+左氧氟沙星+林可霉素+口服头孢克肟+复方磺胺甲口恶唑。抗菌药物滥用现象既违反了《湖南省医院管理年活动评价标准与奖罚办法》中关于单纯性上呼吸道感染(普通感冒)者禁止使用第三代头孢菌素的规定，也违反了《抗菌药物临床应用指导原则》、《湖南省乡镇卫生院管理年活动考核评价指南》(2011年版)关于抗菌药物联用的规定：抗菌药物联用要有明确指征，严格控制抗菌药物联合使用，提倡单用，两种以上慎用(头孢菌素类第三代及以上，两种抗菌药物联用须业务院长或者科室主任同意并签字)，三种以上禁用。

3.4 抗菌药物使用强度高 住院患者抗菌药物使用强度是国家卫生部推荐的用以监测抗菌药物应用情况的重要指标，是发达国家在抗菌药物监测和研究时常采用的指标。通过这一指标，能消除抗菌药物种类、价格等因素影响，更准确地反映不同地区、医院、病区，甚至不同国家抗菌药物的使用情况。56所乡镇卫生院住院患者抗菌药物使用强度平均值为124.92 DDDs/百人·天，高出2010年中国抗菌药物临床应用监测网公布均值80.1 DDDs/百人·天，远高于2013、2014年湖南省抗菌药物临床应用监测网二级及二级以上医疗机构监测的平均值52.13、38.43 DDDs/百人·天，使用强度>200 DDDs/百人·天有4所，最高383.54 DDDs/百人·天，<40 DDDs/百人·天仅2所。调查显示，56所乡镇卫生院抗菌药物使用率高、联合用药率高、疗程长和剂量大等因素是造成住院患者抗菌药物使用强度高的主要原因，普遍过度使用抗菌药物可导致耐药率不同程度的增长[12-13]。

3.5 手术患者预防使用抗菌药物比例高 根据 2009年《湖南省综合医院手术分类及批准权限规范》，一级医院可开展一、二类手术，以一类手术为主。56所乡镇卫生院仅20所卫生院开展外科业务，36所乡镇卫生院未开展外科业务。调查显示，手术患者抗菌药物使用率为98.57%，联合用药率为39.86%；Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比率为96.94%，远高于2014年湖南省抗菌药物临床应用监测网的平均值26.40%。专项整治活动规定Ⅰ类切口的腹股沟疝修补手术(包括补片修补)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术等原则上不预防使用抗菌药物，此次共抽查上述3种手术患者病历98份，仅3例患者未使用抗菌药物，抗菌药物联合用药率达36.84%。如腹股沟疝修补手术预防性使用头孢曲松+左氧氟沙星或头孢噻肟+甲硝唑。Ⅱ类切口剖宫产手术107份，预防使用抗菌药物比率为100%，联合用药率为59.81%，其中二联53.27%，三联及以上6.54%。甚至出现了四联使用抗菌药物：林可霉素+替硝唑+头孢曲松+左氧氟沙星等。严重违背了《指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》中关于常见手术预防用抗菌药物的选择原则。

综上所述，56所乡镇卫生院抗菌药物的使用率、联合用药率、住院患者抗菌药物使用强度、Ⅰ类切口抗菌药物预防使用比例均高。研究[14]表明，完善制度建设是落实抗菌药物临床合理使用的保障，宣传教育是抗菌药物临床合理使用的基础，信息化支持是抗菌药物临床应用管理的补充。

致谢：本次调查得到了怀化市卫生局、江苏恒瑞医药股份有限公司、国药控股湖南有限公司的大力支持和帮助，在此表示感谢。

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(本文编辑：左双燕)

Current status of antimicrobial application in 56 township hospitals in Hunan Wuling mountain area

LIUJian-feng1，LIFen1，JIAOZhi-hai1，LIYan-hua1，TANGZhi-jie1，CHENGYun1，XIERuo-qing1，CENChang-tao2，CHENJie2,TANGQiang1

(1FirstAffiliatedHospitalofHunanUniversityofMedicine,Huaihua418000,China; 2HunanUniversityofMedicine,Huaihua418000,China)

Objective To investigate antimicrobial application in 56 township hospitals in Hunan Wuling mountain area. Methods 13 348 outpatient prescriptions，1 288 medical records of non-operated patients, and 280 medical records of operated patients in 56 township hospitals in Hunan Wuling mountain area were selected randomly, antimicrobial application was surveyed. Results Antimicrobial usage rates in outpatients, non-operated inpatients, and operated inpatients were 53.01%, 87.97%, and 98.57% respectively, and the percentage of combined antimicrobial agents were 19.57%, 46.96%, and 39.86% respectively. The percentage of antimicrobial prophylaxis in patients undergoing type I incision surgery was 96.94%, combined antimicrobial usage rate was 36.84%. Antimicrobial use density in hospitalized patients was 124.92 DDDs/100 patient days. 8 573 antimicrobial agents were prescribed in outpatient prescriptions of 56 hospitals, the top 5 frequently used antimicrobial agents were amoxicillin, ceftriaxone, amoxicillin/clavulanate potassium, levofloxacin, and clindamycin. Conclusion Antimicrobial agents are overused and irrationally used in township hospitals in Hunan Wuling mountain area. Health care workers should strengthen learning, conscientiously implement the relevant regulations on antimicrobial management; health administrative departments should strengthen the supervision and management on clinical application of antimicrobial agents, and promote the rational use of antimicrobial agents in township hospitals.

township hospital； antimicrobial agent； rational antimicrobial use； outpatient prescription

2015-12-08

湖南省科技项目(2014SK3129)

刘建锋(1976-)，男(汉族)，湖南省湘潭县人，副主任药师，主要从事临床药学研究。

唐强 E-mail：tangqiang9681@sina.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.10.001

R969.3

A

1671-9638(2016)10-0719-07