张明，罗衡宇，蒲一宏

(绵阳市中医医院泌尿外科，四川 绵阳　621000)



经尿道前列腺电切对逼尿肌无力合并前列腺增生患者排尿功能的改善作用及其与前列腺增生程度的关系

张明，罗衡宇，蒲一宏

(绵阳市中医医院泌尿外科，四川 绵阳621000)

目的：探讨经尿道前列腺电切术对逼尿肌无力合并前列腺增生患者排尿功能的改善作用，以及改善程度与前列腺增生程度的关系。方法：比较26例患者术前、术后最大尿流率及残余尿的改善情况，分析改善程度与前列腺大小的相关性。结果：患者术前、术后最大尿流率及残余尿的差异均存在统计学意义(P<0.01)，最大尿流率的改善程度与前列腺增生程度存在正相关(P<0.01)，残余尿的改善程度与前列腺增生程度无明显相关性(P>0.05)。结论：对于逼尿肌无力合并前列腺增生的患者行经尿道前列腺电切术可以明显改善排尿功能，并且最大尿流率的改善程度与前列腺大小存在相关性。

逼尿肌无力；前列腺增生；经尿道前列腺电切；排尿功能

逼尿肌无力(acontractile detrusor,AD)是指逼尿肌在尿动力检查中无明显的收缩[1]，是较为严重的膀胱功能障碍，病因复杂多样，临床中多见于膀胱出口梗阻致膀胱功能失代尝，糖尿病周围神经病变，脊髓损伤等情况。AD可导致排尿困难、尿潴留、尿频、尿急等诸多下尿路症状。目前对于AD尚无绝对有效的治疗方法，但总的治疗目标在于保护上尿路功能、恢复排尿功能、改善生活质量。对于单纯的前列腺增生症(benign prostatic hypertrophy,BPH)来讲，经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate,TURP)是保护上尿路功能、改善排尿功能重要的方法，但对于合并AD的患者来讲，是否应行TURP术尚无定论。为此，本研究纳入本院自2014年1月至2016年4月26例经尿流动力学检查及彩超诊断为AD合并前列腺增生的患者，并对其进行了TURP，以探讨TURP术对于AD合并前列腺增生患者排尿功能的改善作用以及其与前列腺增生程度的关系。

1　资料与方法

1.1一般资料

26例患者年龄最小者58岁，最大者72岁，行尿流动力学检查及经直肠前列腺彩超检查，均诊断为AD合并前列腺增生(图1)。根据经直肠彩超测径估算前列腺重量，最小者26 g，最大者73 g，平均(46.04±15.36)g。

1.2研究方法

对26例纳入患者术前均测量最大尿流率(Qmax)(图2)、残余尿量(PVR)，并根据经直肠前列腺彩超估算前列腺重量。行TURP术后7 d拔除尿管，再次测量自由尿流率(图3)及残余尿量。对比最大尿流率及残余尿量改善况，并分析最大尿流率及残余尿改善程度与前列腺大小之间的关系。

竖线以后表示压力流率测定中，逼尿肌压力曲线(Pdet)未见明显收缩。

1.3诊疗标准

诊疗标准参照《临床尿动力学》(金锡御,人民卫生出版社,2012年7月第1版)及《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》(那彦群,人民卫生出版社,2013年12月第1版)，术后残余尿量小于100 mL视为有效，小于50 mL视为显效。

1.4统计学分析

2　结果

术后残余尿量均有改善，其中术后残余尿在50mL以下者11例(42.3%)，50～100mL8例(30.8%)，总有效率73.1%(表1)。术前自由尿流率测定最大尿流率(Qmax)最低为1mL/s，最高为6mL/s，平均(2.73±1.51)mL/s；术后自由尿流率最低为5mL/s，最高为11mL/s，平均(7.00±1.90)mL/s。与术前相比差异有统计学意义(P<0.01)(表2)。术前彩超估算残余尿量，最少为210mL，最高为475mL，平均(352.69±87.15)mL；术后最少为5mL，最多为265mL，平均(78.85±70.67)mL，两者间差异有统计学意义(P<0.01)(表2)。除此以外，尿流率改善程度与前列腺重量之间存在正相关(CC=0.76,P<0.01)；而残余尿改善程度与前列腺重量之间并未呈现相关性(CC=0.35,P>0.05)(表3)。

表1　患者疗效分析[n(%)]

表2　排尿功能改善情况

表3　排尿功能改善情况与前列腺增生程度的相关性

3　讨论

AD的发病机制目前尚不明确，目前业界对于AD的认识主要集中在肌源性因素及神经源性因素两方面。逼尿肌细胞胞浆空泡化，细胞器破坏、细胞裂解，细胞间胶原蛋白沉积，细胞去分化以及氧化应激反应改变等是主要的肌源性因素[2-4]。神经因素则较为复杂，任何因素，影响到排尿反射通路中任何一个节点均可导致本病，其中又以脊髓损伤、中风、糖尿病周围神经病变为多见。对于AD的治疗，理想的效果应是在保护上尿路功能的基础上，恢复或部份恢复下尿路功能，治疗应简单且不影响生活质量。虽然目前治疗方法较多样，但均难以完全达到治疗目标。药物治疗是比较简便的方法，口服药物主要以胆碱能受体激动剂为主，但这类药物疗效欠佳而且副作用较大[5]。间歇性导尿作为一种被推荐的手段[6]，虽然可以排空膀胱，但对于男性患者而言往往不容易适应，且存在损伤尿道、引起严重尿路感染等并发症。而其它如骶神经电刺激、针灸等方法也不能取得理想的效果。目前已有学者将目光聚积在逼尿肌的修复、再生上，如利用骨髓间充质干细胞、脂肪干细胞并诱导其分化为逼尿肌细胞并种植于受损逼尿肌内，以期可以达到修复再生逼尿肌的目的[7-8]。然而，此项技术目前任然停留于理论及动物实验研究，距离临床应用还为时尚早。同时在传统的观点中，手术治疗往往并不推荐。而对于合并前列腺增生的AD的患者更是不建议行TURP治疗[9]。但与之相反的是，近年一些研究发现合并AD并不影响前列腺增生患者手术疗效[10]。这是由于在传统的观点中，影响排尿功能的参数主要是膀胱出口梗阻的参数，即是通过逼尿肌压力和最大尿流率计算出的数值来决定，但单纯的逼尿肌收缩力或尿道阻力并不能完全决定排尿功能[11]。事实上排尿功能需要考虑到排尿动力和排尿阻力两个方面，只要在排尿过程中，排尿动力大于排尿阻力即可完成排尿。因此，有学者建议用相对膀胱梗阻的参数来代替ICS推荐的膀胱收缩指数及膀胱梗阻指数[12]。值得注意的是，在AD的患者中，排尿动力并非来源于逼尿肌压力。实际上，此类患者的逼尿肌压主要是由膀胱内静水压产生，这并不是逼尿肌自主收缩的结果。因此，对于此类病人计算膀胱梗阻参数这并没有多大意义。事实上，AD患者的排尿模式是以腹压排尿为主(图1中Pves曲线末段可见腹压明显活动)，这表明此类患者主要的排尿动力实际上是腹压，因此，决定此类患者排尿功能的主要参数实际上是腹压漏尿点压(abdominal leak point pressure,ALPP)和最大尿道闭合压(maximum urethral closure pressure,MUCP)，而目前已有文献表明TURP可以降低ALPP和MUCP，并且可以使得尿道关闭面积缩小[13]。这足以说明改善排尿功能除了改善膀胱收缩力外，降低膀胱出口阻力同样有效。本研究也证实了这点，对于AD的前列腺增生患者，行TURP的确可以改善患者排尿功能，尤其是可以大幅度降低残余尿量，保护上尿路功能，以及明显提高最大尿流率，改善下尿路症状。除此以外，本研究还发现尿流率的改善程度与前列腺大小存在相关性。这可能与前列腺体积增大导致尿道闭合压增加以及电切后尿道闭合压缩小形成的术前术后尿道压力差有关，通俗来讲即是体积更大的前列腺切除后使得尿道闭合压力下降更多。因此不难看出，在现有的治疗手段仍然有限的情况下，对于AD合并前列腺增生的患者，经尿道前列腺电切手术仍然不失为一种可行且有效的治疗方法。但需注意的是，尿道闭合压以及腹压漏尿点压的下降虽然可以促使患者的排尿功能得到改善，也可能导致患者出现尿失禁。因此，如何权衡利弊以及如何把握切除的体积还有待探讨。

综上所述，对于AD合并前列腺增生的患者行TURP可以明显降低残余尿量，提高最大尿流率改善排尿症状，并且可以尝试通过前列腺体积来预判术后尿流率的改善情况。

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(学术编辑：罗光恒)

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The amelioration effect of transurethral resection of prostate on micturition function in the treatment of the patient with acontractile detrusor and benign prostatic hyperplasia and its relationship with the degree of prostatic hyperplasia

ZHANG Ming，LUO Heng-yu,PU Yi-hong

(DepartmentofUrinarysurgery,MianyangT.C.MHospital,Mianyang621000,Sichuan,China)

Objective：To evaluate the the amelioration effect of transurethral resection of prostate(TURP) on micturition function in the treatment of the patient with acontractile detrusor and benign prostatic hyperplasia and its relationship with the degree of prostatic hyperplasia.Methods：To compare the amelioration degree of Qmax and PVR between Preoperative and postoperative in the 26 included patients，and analyse the correlation between the amelioration degree with the degree of prostatic hyperplasia.Results：The Qmax and PVR were significantly different between preoperative and postoperative(P<0.01),the degree of prostatic hyperplasia was correlative with the amelioration degree of Qmax(P<0.01),but it was uncorrelative with the amelioration degree of PVR.Conclusion：TURP can significantly improve the micturtion function of the patient with acontractile detrusor and benign prostatic hyperplasia,and the amelioration degree of Qmax was correlative with degree of prostatic hyperplasia.

Acontractile Detrusor;Benign prostatic hyperplasia;Transurethral resection of prostate(TURP);Micturition function

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.05.027

2016-05-30

张明(1974-)，男，硕士，副主任医师。E-mail:30485298@qq.com

时间：2016-10-2511∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20161014.1716.054.html

1005-3697(2016)05-0717-03

R697.3

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