李国彬　李少文　朱展鸿

【摘要】目的 目前我国心力衰竭的发病率仍处于较高水平，其治疗及康复治疗方案仍是值得我们临床医生研究的一大方向。方法 本文通过整理近年关于慢性心力衰竭康复治疗的学术文章，综述慢性心力衰竭的康复治疗最新进展。结果及结论 随着人们对疾病认识的加深，慢性心力衰竭康复治疗更加完善。

【关键词】慢性心力衰竭；康复治疗；最新进展

【中图分类号】R541.6 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.10.00.02

1 运动康复发展史及现状

上世纪70年代以前治疗慢性心力衰竭患者，传统的严格卧床休息（4～8周），不支持运动恢复，甚至体育康复作为一个地区慢性心力衰竭患者的病因。

1979年Lee等首次报道了CHF患者运动康复治疗非常安全，可以改善患者的运动耐力，有利于疾病恢复，此后临床逐步开展了CHF的运动康复治疗。

2005年ESC心脏康复和运动队和AHA锻炼心脏康复和预防分支的运动康复CHF患者有效的二级预防措施，逐步引进瑞士法郎体育康复治疗在临床实践中。CHF相关的ACC/AHA诊疗指南中，运动疗法与利尿剂并列为Ⅰ类。

现在在我国慢性心力衰竭的运动康复治疗仍未大规模推广，其依从性、实用性、适用性、实际操作程序仍将是一个大大的问题。

2 运动康复的机制

刘淑芬[1]认为：运动训练有效的可能机制主要在于以下5点：1.作用于心血管病的危险因素；2.改善慢性心力衰竭患者的泵功能障碍；3.改善慢性心力衰竭患者的外周阻力4.改善慢性心力衰竭患者的肌肉力量；5.改善慢性心力衰竭患者的呼吸功能。

3 运动康复的适应症及禁忌症

3.1 运动康复的适应症

参照2011年欧洲心血管预防和康复协会和高频协会联合颁发的共识，心脏功能NYHAⅠ～Ⅲ类慢性心力衰竭患者应考虑体育康复治疗，慢性稳定性心力衰竭2014年运动康复治疗中国专家共识指出症状、体征、稳定、1个多月的慢性心力衰竭患者的康复锻炼。

3.2 运动康复的禁忌症

运动康复的禁忌症主要在于：①不稳定型心绞痛；②静息时收缩压大于200 mmHg或静息时舒张压大于110 mmHg，决定应基于个人评估结果；③体位性血压降低大于20 mmHg，和伴随症状；④严重的主动脉瓣狭窄；⑤急性系统性疾病或发烧；⑥不受控制的房性或室性心律失常；⑦未控制的室性心动过速（大于120次/min）；⑧失代偿性心力衰竭；⑨Ⅲ度AVB（未安装起搏器）；⑩活动心包炎、心肌炎；栓塞的近代史；血栓性静脉炎；静息时心电图表现ST段移位大于2 mm；未控制的糖尿病（静息时血糖大于22.2 mmol/L；严重的位置变化性低血压、导致禁止运动问题；严重的精神障碍；其他代谢问题，如急性甲状腺炎、低钾血症、高钾血症或血容量不足。这些主要是美国运动医学会规定的心脏运动康复禁忌证。

4 运动康复的种类

4.1 普通运动康复

①梁晓琳[2]的步行训练方案：患者在一段长达26.6 m的直线距离间四处走动，根据自己的身体认为步骤如何病人在六分钟步行的能力。

4.2 分级、分阶段、分期运动康复方案

①刘居秀[3]将慢性心力衰竭按心运动康复护理功能水平。患者心功能ⅳ级是最重要的是要绝对卧床休息，帮助病人各关节的被动运动，帮助病人在病床上完成日常生活中各种各样的运动，诸如吃饭、洗漱，翻身，尿液等。医护人员协助患者中度患者应适当的下床功能锻炼。心功能Ⅲ级的患者应进行适当的卧床休息，在运动的早期阶段应该是一个简单的站立和行走练习，可以和移动床站进行、步行练习。心功能Ⅱ级的患者在入院后，应有充足的休息，可进行适量的室外散步、攀爬楼梯运动。

②郭庆平[4]应用TTM跨理论模型（又叫行为分阶段转变理论模型）进行慢性心力衰竭的运动康复训练。TTM主要将运动康复分为5个主要变化阶段：前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段和保持阶段。

5 运动康复的评价方法

①采用6分钟步行试验对慢性心力衰竭患者进行评价，发现经过3个月康复运动，6 min步行距离增加。

②主要采用心肺运动试验对运动康复进行评价，评价的指标包括：最大耗氧量、无氧阈值、最大心率、肺通气指标、耗氧量与功率的关系。而付彩虹则采用运动平板试验的形式对患者进行了评价，评价的内容包括：完成运动平板的时间、运动平板的最大代谢量。另外也有使用明尼苏达心力衰竭生活质量表对运动康复的慢性心力衰竭患者进行评价。

6 运动康复的注意事项

将在I期运动（间歇运动）需要仔细监控病人的生命体征如心率、血压、心电图、体育和运动后注意任何不适；应该准备救援药物（如硝酸甘油、西兰，等等）和心肺复苏（CPR）设备，运动频率通常是1周3～4次，每次不宜过长，大约15 min，持续3周。

6.1 护理康复

护理康复对于慢性心力衰竭患者十分重要。护理康复涵盖了一般护理、心理护理、用药护理及饮食护理。只有做好以上护理工作，心衰患者才能更好地得到疾病的治疗。

6.2 饮食康复

倡导慢性心力衰竭患者戒烟戒酒，饮食习惯宜定时、定量、少量多餐、不过食肥甘厚味、不偏食辛辣、生冷、限制食盐的摄入量、多选用富含钾、钙、镁的食物、增加蔬菜、水果、保证维生素的供应、保证每天有足够的膳食纤维可促进肠蠕动等。

刘淑芬则认为对于严重心衰、或者常应用利尿剂的患者，可适当放宽食盐的摄入量。但鉴于急性心衰患者的纳差，故应多摄入足够热量。

6.3 社会心理康复

刘淑芬发现因为更频繁的住院、日常活动能力的下降、NYHA 分级的恶化、医疗支出的上升等原因，在慢性心力衰竭患者中，心理问题，尤其是抑郁变得常见。就如中医所说：“心主神明。患者心之病，神明亦病。”

作为医护人员，应额外地去留意慢性心力衰竭患者的心理状态，如出现患者对医疗的担忧时，多跟病人沟通、耐心跟病人解释病情及治疗方案，必要时予请神经精神科医师跟进患者精神状态，让患者得到良好的心理疏导。

7 慢性心力衰竭的治疗探讨

目前，我国仍有较大基数的心力衰竭患者。心力衰竭不仅仅给患者带来了疾病的痛苦、身心的困扰，也给其家人带来沉痛的家庭和社会负担。近年来，为了解决这种困扰，我们对慢性心力衰竭的探讨越来越多，研究也越来越深入。值得一说，康复治疗方面发展也相当迅速，运动康复开始取代绝对卧床渐渐成为慢性心力衰竭患者的一定要治疗。适当的有氧运动可以增加局部血流量，心输出量，改善氧气的最大数量，提高生活质量，改善生存率，降低入院率。运动-药物疗法简便经济实用，容易被患者接纳，但是对于治疗心衰的合适运动强度尚无定论。运动的方式、运动的安全性仍未完全统一，仍需要进一步研究。

但总的说来，“西医药物疗法+中医辨证论治+康复治疗”三者相结合对于缓解慢性心力衰竭患者症状、改善患者运动耐量、提高患者生活质量有益。因此，“西医药物疗法+中医辨证论治+康复治疗联合治疗模式”可能是慢性心衰患者的最好的搭配选择。随着将来医疗的发展，相信这种模式必能为广大慢性心力衰竭患者带来佳音。

参考文献

[1] 刘淑芬.慢性心力衰竭患者的康复治疗[J].中国康复医学杂志，2014，29（1）：90-94.

[2] 梁晓琳.步行训练对老年慢性心力衰竭患者心脏功能康复的影响[J].临床医药文献杂志，2015，68（2）：4997-5000.

[3] 刘居秀.康复运动在治疗老年慢性心衰的临床疗效观察[J].现代诊断与治疗，2015，8（26）：3743-3744.

[4] 郭庆平，申梅芳，王秀华，韩泽红，等.跨理论模型在住院慢性心力衰竭患者运动康复训练中的应用[J].中国康复医学杂志，2014，29（9）：828-833.

本文编辑：王 琦