周　照, 翁立新, 杨建纲, 高　翔, 倪沂江, 朱春富

(南京医科大学附属常州第二人民医院 普外科, 江苏 常州, 213000)



右半结肠切除术后吻合口瘘危险因素分析

周照, 翁立新, 杨建纲, 高翔, 倪沂江, 朱春富

(南京医科大学附属常州第二人民医院 普外科, 江苏 常州, 213000)

吻合口瘘; 右半结肠切除术; 危险因素

结肠切除术后发生吻合口瘘为外科医生长期面临的问题，有报道[1-2]显示过去10年内对未经筛选的患者行结肠切除术后吻合口瘘的发生率在6.4～7.5 %。在普外科中右半结肠切除术被认为是最简单的手术，发生吻合口瘘的概率也是最低的，有报道[3-5]显示其发生率为0.4%～1.5%。本研究对右半结肠切除术后发生吻合口瘘的患者行多变量分析以明确其危险因素，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本次研究为单中心回顾性分析，入组的所有患者均行右半结肠切除术并分析其临床资料。主要终点事件为吻合口瘘的危险因素，次要终点事件为术后30 d死亡率、ICU时间、住院时间、因吻合口瘘再次手术时吻合口情况。选取2009—2013年在本中心行右半结肠切除术的所有患者，同时排除了行造瘘术及年龄<18周岁的患者。选取了可能影响吻合口瘘发生的因素进行分析，同时记录了患者的临床资料，包括年龄、性别、体质指数(BMI)、麻醉风险评分(ASA)、抽烟、诊断(良性与恶性)、高血压、糖尿病、缺血性心脏病、卒中、慢性阻塞性肺病、贫血。贫血定义为女性血红蛋白低于73 g/L, 男性低于83 g/L。手术相关变量包括吻合方式、既往腹部外科手术史、手术路径、术中输血及使用硬膜外麻醉。同时作者记录了患者术前C反应蛋白、白蛋白、肌酐值、术前使用非甾体类抗炎药物(NSAIDs)及皮质类固醇药物的情况。

1.2方法

所有回结肠吻合均在体外进行，手工吻合法采用3.0可吸收丝线行间断双层缝合，吻合器吻合则采用功能性端对端方式[6-7]或改良功能性端对端法[8-10]。作者在分析中加入这些资料。术后吻合口瘘定义为术后增强CT显示吻合口瘘或手术探查发现吻合口瘘[11-12]。评价吻合线缺陷的方式可分类为：轻度(<1/4吻合圈)，重度(>1/4吻合圈)，根据Hinchey分类法定义肠缺血及腹膜炎严重程度[13-14]。吻合口瘘的处理方式可分类为拆卸(行末端造瘘)或修复(保留原吻合口，实施或不实施回肠造口术)。

1.3统计学分析

使用单变量分析潜在的可能影响吻合口瘘的危险因素及其联系因素。对绝对变量使用卡方检验，对连续变量使用Mann-Whitney检验，使用对变量回归分析模型校正可能存在的混杂因素，使用Hosmer 及Lemeshow检验法判定该模型的适合度[15]，使用ROC曲线判定该模型的准确度[16]。使用曲线下面积法(AUC)量化预测吻合口瘘的能力，并定义为极好(AUC, 0.90～1.00)、好(0.80～0.89)、中等(0.70～0.79)、差(0.60～0.69)、失败(0.50～0.59)[17]。P<0.05为差异有统计学意义。优势比(OR)>1则发生吻合口瘘的概率较高。所有数据均使用SPSS Statistics ver. 20分析。

2　结　果

本次研究共入组445例右半结肠切除术的患者，平均年龄75岁，其中338例(76%)为癌症患者，剩余的107例患者中有腺瘤(n=44)、克罗恩病(n=8)、严重阑尾炎(n=6)。术后22例(4.9%)患者发生吻合口瘘，所有患者均接受了再次手术。术后发生吻合口瘘的平均时间为6 d。患者一般资料见表1。

单变量分析显示抽烟、糖尿病、术前肌酐值>130 mmol/L与吻合口瘘密切相关。术前肌酐水平较高的患者ASA评分Ⅲ～Ⅳ级者占46.4 %(13/28)，而肌酐水平正常者为13.5 %(54/400)(P<0.01)。腹腔镜手术发生吻合口瘘的概率在多因素回归分析中，吸烟(OR=2.70, 95%CI 1.06～6.86,P=0.037)、糖尿病(OR=5.95, 95% CI 2.23～15.90,P< 0.001)、使用吻合器吻合(OR=2.84, 95%CI 1.14～7.07,P=0.025)与吻合口瘘的发生密切相关, ROC曲线下面积为0.774(P=0.775)。使用吻合器后发生吻合口瘘与吻合口附近肠缺血密切相关，同时使用吻合器则创伤较小、腹膜炎发生率较低。7例患者最初选择实施腹腔镜手术，最终均转为开放手术。22例吻合口瘘的患者中4例实施了保留吻合口造瘘术。见表3。

表1　患者资料及右半结肠切除术后吻合口瘘发生情况

(7.1%)较常规开放手术(2.7%)高(P=0.035)。共有39例(17.3%)患者由腹腔镜转为开放手术，其中2例(5.1%)发生吻合口瘘。吻合器吻合(8.1%)较手工吻合(3.2%)发生吻合口瘘的概率更高。见表2。吻合器吻合组手术时间为(150±47) min, 显著短于手工吻合组(177±46) min(P<0.01)。同时吻合器的使用率也在逐年增加，从2009年的17.7%到2013年的48.4%。同时使用吻合器的吻合口瘘的发生率也在逐年增加，从2009年的5.9%到2013年的13.6%, 而使用手工吻合组则无明显改变。

表2　手术及术中情况与吻合口瘘之间联系

表3　吻合口瘘二次手术术中情况

总体术后30 d死亡率为5.6%, 择期手术中死亡率为3%, 急诊手术为13%(P< 0.001)。发生吻合口瘘后死亡率为9.1%, 未发生瘘的患者为5.4%(P= 0.468)。术后32例患者需要进ICU治疗，其中吻合口瘘的占40.9%，未发生瘘的占5.4%(P< 0.001)。总体ICU平均时间为4 d, 吻合口瘘的患者为21 d(P< 0.001)。

3　讨　论

本研究显示糖尿病、吸烟、使用吻合器吻合发生吻合口瘘的风险增加，吻合器吻合与手工吻合相比，发生的吻合口瘘可分为两种类型。手工吻合后发生腹膜炎的概率较高，而吻合器吻合后腹膜炎发生率较低，但其术后吻合口局部缺血更加严重。因此两者发生吻合口瘘的性质可能不同。

左半结肠切除术与右半结肠切除术术后发生吻合口瘘的机制可能不同。本次研究中作者研究了大量的右半结肠切除术后吻合口瘘发生的危险因素，其优势在于包含了几项病人相关情况，包括基础疾病及术前生化结果、术中因素。在一项中等样本量的研究中加入大量变量可更容易发现其内在相关性。本次研究中的一个重大发现为吻合器吻合术后吻合口瘘的发生率为手工吻合术后的2倍，这与之前的一项研究结果相反，该项研究已被数位学者采纳。然而，该项荟萃分析中所包含的7个随机对照研究没有对吻合口瘘有一个统一定义，而本次研究中对所有吻合口瘘的患者均进行了二次手术，明确了瘘的类型。在该研究领域最大的一项随机对照研究[18-20]中，手工吻合组男性患者比例相当高，而女性为公认的吻合口瘘发生的危险因素。这样的分类方式可能影响研究结果。此外，在说明外科效果的研究方式中，观测性研究也扮演着十分重要的角色[21]。作者认为行右半结肠切除术后使用吻合器实施功能性端对端吻合并不是十分简单的。

目前有大量人群患有糖尿病，这也时得糖尿病成为了肠道外科手术中不容忽视的一项[22]。在先前的部分研究中并未将糖尿病作为结肠切除术后吻合口瘘发生的危险因素[23]，而本次研究显示糖尿病患者术后发生吻合口瘘的概率为正常患者的6倍。吸烟患者术后吻合口瘘的发生率为非吸烟患者的3倍，吸烟为已知的吻合口瘘发生的危险因素[24]，即使术前戒烟4周仍无法降低吻合口瘘的发生率[25-26]。因此在决定实施手术前应尽早戒烟。在多变量分析中显示术前肌酐水平较高则发生吻合口瘘概率较高。然而，术前肌酐水平高则ASA风险评分也较高，术后发生并发症的概率也会相应增加。发生吻合口瘘后ICU时间及住院时间明显延长，尽管术后30 d内死亡率也升高，但差异无统计学意义。

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2016-04-10

朱春富, E-mail: zcfmlm@163.com

R 574.62

A

1672-2353(2016)19-169-03DOI: 10.7619/jcmp.201619063