谢春格王丽敏何雪桃陈洁玲

重症吉兰-巴雷综合征的预测因素分析☆

谢春格*王丽敏*何雪桃*陈洁玲*

目的 分析轻症与重症吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）患者临床及神经电生理检查特点，筛选出重症患者的预测因素。方法回顾性分析2006年1月至2015年11月在本院住院治疗的GBS患者101例。根据疾病高峰期Hughes评分划分为轻症组（0～2分）和重症组（3～6分）。分别统计两组患者发病年龄、性别、前驱感染史、首发症状、是否有延髓功能障碍、是否累及颅神经和自主神经、有无轴索损害等指标，分析两组之间差异，并筛选出重症患者的预测因素。结果以非感觉异常为首发症状（P＜0.001）、有延髓功能障碍（P＜0.001）、颅神经受累（P=0.025）、自主神经系统受累（P=0.018）、运动系统受累（P=0.004）以及轴索损害（P＜0.001）的患者容易发展为重型患者。多因素Logistic回归分析发现轴索损害（P=0.008，OR=4.632）、延髓受累（P=0.010，OR=10.420）、颅神经受累（P=0.047，OR=0.076）是发展为重型的独立危险因素。结论轴索损害、延髓受累和颅神经受累可能是GBS患者发展至重型的有意义的预测因素。

吉兰-巴雷综合征 疾病严重程度 预测

吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome， GBS）是一组免疫介导的急性周围神经病，主要累及多数脊神经根和颅神经。患者临床表现主要为运动、感觉功能障碍，大部分起病时病情较轻，部分患者随后病情逐渐加重，甚至发展至不能独立行走或需要机械辅助通气。据报道在中国，成年人GBS的发病率为0.66/10万［1］，即使经过积极治疗，仍有高达20%的患者有严重残疾，5%的患者死亡［2］。如果在疾病早期可以预测其发展趋势，及时采取有效的干预措施，可能对降低致残率和死亡率有一定的意义。比较重症与轻症患者的临床及神经电生理检查特点［3］，筛选重症患者的预测因素，有助于早期识别重症患者，及时进行有效的干预，虽然目前国内外也有一些相关研究，但未得出一致的结论，有些结果甚至相互矛盾。此外不同地区吉兰-巴雷重症的相关因素可能不同，而目前国内相关研究多为华北及华中地区，尚未发现华南地区关于该病重症相关因素的研究，因而我们对华南地区的吉兰-巴雷重症患者特点进行分析，筛选出其相关预测因素。

1　对象与方法

1.1研究对象 收集2006年1月至2015年11月本院住院治疗的GBS患者101例（其中大部分来自广东省内，少部分患者来自广西、海南、湖南等地）。诊断均满足2010年GBS诊治指南诊断标准［4］。①常有前驱感染史，呈急性起病，进行性加重，多在2周左右达高峰；②对称性肢体和延髓支配肌肉、面部肌肉无力，重症者可有呼吸肌无力，四肢腱反射减低或消失；③可伴轻度感觉异常和自主神经功能障碍；④脑脊液出现蛋白一细胞分离现象；⑤电生理检查提示远端排除标准：运动神经传导潜伏期延长、传导速度减慢、F波异常、传导阻滞、异常波形离散等；⑥病程有自限性。排除标准：①中毒及其他代谢性因素导致的多发性神经炎；②合并颅内病变的神经炎；③慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病；④Miller-Fisher综合征；⑤合并肿瘤或其他慢性病晚期患者；⑥年龄小于14岁。

1.2方法

1.2.1资料收集 回顾性分析患者的一般资料、临床资料和神经电生理检查。鉴于既往相关国内外相关研究结果及本组研究人员对入组患者的临床资料回顾概况，初步筛选可能具有预测因素的指标左侧研究因素。本研就选取以下指标作为研究因素：一般资料包括性别、年龄、是否城镇居民，临床资料包括前驱感染史（发病3个月内是否有上呼吸道感染、腹泻等其他情况）、首发症状（感觉异常、非感觉异常），颅神经（包含延髓功能障碍）、自主神经（大小便异常、体位性低血压、无法解释的心率波动）、运动系统的受累情况，有无延髓功能障碍（构音障碍、饮水呛咳、咽反射异常）、有无双侧面瘫，神经电生理检查是否有轴索损害、脑脊液蛋白情况。

1.2.2病情等级评定 按照Hughes评分标准进行病情等级评估：0分，正常，无神经功能缺损；1分，轻度的症状和体征，可进行一般的体力劳动；2分，无需辅助下能够行走；3分，需辅助下行走；4分，需借助轮椅或卧床；5分，需机械通气；6分，死亡。费祖标准为0～2分者为轻型患者，3～6分为重型患者。患者发病高峰期的界定：以患者住院期间肌力最差时或开始使用呼吸机时Hughes评分作为分组标准。

1.3统计学方法 采用SPSS 20.0进行统计学分析。计数资料以率表示，两组间的单因素分析采用χ2检验或Fisher确切概率法；计量资料用x±s表示，两组间的单因素分析采用t检验。采用多因素Logistic回归模型，调整相关混杂因子，分析早期预测重型GBS发生的独立性危险因素。检验水准α=0.05。

2　结果

2.1一般资料 101例患者中，轻症组31例，占30.7%，重症组70例，占69.3%。其中男性55例，占总人数的54.5%，女性46例，占总人数的45.5%。两组患者之间发病年龄、男性患者所占比例以及城镇居民比例均无统计学差异（见表1）。

2.2临床资料 两组中前驱感染史、发病前3个月内是否有上呼吸道感染和腹泻、是否有双侧面神经受累均无统计学差异，而以感觉异常为首发症状、运动系统、颅神经、自主神经受累、延髓功能障碍有显著性差异（见表2）。

2.3神经电生理检查检查101例患者中有81例行神经电生理检查，其中轴索损害者45例，占总例数的55.6%，其中轻症组28例，重症组53例。重症组轴索损害较轻症组多，比较有统计学意义。

2.4多因素Logistic回归分析 以是否为重型为因变量，将上述单因素分析有意义的指标代入Logistic回归模型，得出3个有意义的预测因素，延髓功能障碍、轴索损害和颅神经受累。有延髓功能障碍的患者发展为重型的可能性是无延髓受累患者的10.42倍，有轴索损害的患者发展为重型的可能性是无轴索损害的4.62倍，有颅神经受累的患者发展为重型的可能性是无颅神经受累的0.076倍（见表3）。

表1　轻症组与重症组一般资料

表2　轻症组与重症组临床资料

表3　多因素Logistic回归分析结果

3　讨论

我们分析了吉兰-巴雷患者的一般资料、临床资料和神经电生理检查结果在重症和轻症吉兰-巴雷综合征患者之间的差异，并探讨了重症患者有意义的预测性指标。

研究结果提示患者的年龄、性别和居住地点在两组中无显著性差异。这些研究结果，在国外及国内不同地区未能得出一致结果。彭茂等［5］研究发现重症组与轻症组间年龄、居住地无显著性差异，而男性患者不易发展为重症，VAN等［6］发现年龄＜50岁和男性患者容易停留在轻型，两者吴冬艳等［6］发现重症组年龄大于40岁患者比例明显高于轻症组，但多因素分析提示年龄不是重症患者的独立危险因子。这些研究的结论两两比较，每个都不完全一致，但每个又都与其他研究有相同的因素，究其原因可能与不同地区GBS患者的流行病学差异有关。

GBS患者临床资料的比较中，以非感觉异常为首发症状、运动系统、颅神经、自主神经受累、延髓功能障碍在两组间有统计学差异，其中延髓功能障碍是重症GBS独立性危险因素。延髓功能障碍是GBS患者发展为重型有意义的预测指标，这是国内外的研究中相对比较一致的结论［4-8］。延髓部肌肉对维持气道通畅有重要作用，延髓功能障碍的患者吞咽困难，容易误吸，导致肺部感染，可能加重病情甚至诱发呼吸衰竭，需要呼吸机辅助呼吸。自主神经受累在多因素分析中未能显示有统计学意义，但在轻症组和重症组的差异有显著性，而吴冬艳等［6］的研究中自主神经受累是重症GBS的独立性危险因素。其次，自主神经功能障碍者容易有体位性低血压，咳嗽反射减弱，易并发呼吸道感染，心率及血压变异性增加，这些因素均有可能加重病情，发展为重症GBS，而本研究可能因自主神经功能障碍例数较少，在多因素分析中未能达到统计学意义；此外国内的高睿等［9］研究发现自主神经功能障碍在重症组和轻症组之间并无明显差异，这提示本研究中回归分析自主神经功能障碍无统计学意义也可能是自主神经功能障碍不是重症患者的预测指标，仅仅是混杂因素。将颅神经受累作为重症GBS预测相关因素的研究相对较少，WU等［10］发现颅神经受累、面神经、舌咽神经、迷走神经受累均是GBS患者使用机械通气的预测指标，虽然两项研究的分组标准不同，但机械通气仍属于本分类方法的重症组，也在一定程度上提示我们，颅神经受累可以作为预测疾病程度中的因素。在本研究中双侧面神经受累在两组对比中无显著性差异。WU等［10］的究双侧面瘫是预测患者需要呼吸机辅助呼吸的指标之一，考虑有以下两方面原因：①两个研究重症组与轻症组的分类标准不同，本研究以Hughes分级3分及以上者为重症组，而WU［10］等以呼吸机辅助呼吸为重症组；②不同地区GBS累及面神经的比例不同（WU等［10］报道无论轻、重组受累比例均远高于本组）。结合国内李元等［13］研究，发现个研究组总体面神经受累的比例不同，因而我们考虑地区分布差异的可能性更大。

目前关于轴索损害与重症GBS的关系尚无一致性的结论，DURAND等［11］发现脱髓鞘患者在重症组患者的比例高。李元等［12］的研究结论与本研究一致，提示轴索损害是重型GBS的独立性危险因素。其原因可能与各地区GBS患者亚型的比例不同有关，例如欧美国家主要以脱髓鞘型为主，而我国轴索损害患者比例远高于欧美国家。

综上所述，重症吉兰-巴雷综合征的预测因素有助于临床医师在病情变化时，更好的评估疾病发展的趋势，并及时采取有效的干预措施，从而改善患者预后，降低疾病的致残率和致死率。本研究揭示了延髓功能障碍、轴索损害和颅神经受累是GBS患者发展为重型的有意义的预测因素，而自主神经受累和以非感觉异常为首发症状多见于重症患者。这与国内外既往研究研究的结果之间有相同之处，也有不同之处，仔细分析各研究入组患者的资料，不同研究患者总体资料存在一定的差异，而流行病学也证实，吉兰-巴雷综合征的临床特点及亚型在不同地区分布不同。因此实际应用时应结合本地区患者特点，选取适合的预测指标。

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（责任编辑：李立）

Predictors for sever Guillain-Barré syndrome.

XIE Chunge，WANG Limin，HE Xuetao，CHEN Jieling.Department of Neurology，Guangdong General Hospital，Guangdong Academy of Medical Science，Guangzhou 510030，China. Tel：020-83827812-50665.

Objectives To explore different factors（clinical presentations and laboratory investigations）between the severe and mild Guillain-Barré syndrome（GBS）in southeast China，and to find the predictors of severe GBS.Methods Retrospective analysis was conducted on 101 cases of patients with GBS admitted to our Hospital from Jan.2006 to Nov.2015，who were divided into mild and severe groups according to Hughes scale.The different factors were compared between these two groups such as age，sex，precursor infection factors，the initial symptoms，bulbar dysfunction，cranial nerves involvement，autonomic nervous dysfunction，peripheral nerve axonal damage to find the predictors for the severe GBS.Results Severe GBS more frequently presented with non-paresthesia as initial symptom（P＜0.001），bulbar dysfunction（P＜0.001），cranial nerves involvement（P=0.025），autonomic nervous dysfunction（P=0.018），motion system involvement（P=0.004）and peripheral nerve axonal damage（P＜0.001）.After multivariable logistic regression analysis，we found that the axon damage（P=0.008，OR=4.632），bulbar dysfunction（P=0.010，OR=10.420），and cranial nerves involvement（P=0.047，OR=0.076）were the independent risk factors for sever GBS.Conclusion Axon damage，bulbar dysfunction，and cranial nerves involvement might be significant predictors of sever GBS.

Guillain-Barré syndromeSeverity of illness indexForecasting.

R744.5

A

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.08.008

☆广东省医学科学技术研究基金（编号：B2015088）

*广东省人民医院神经内科神经电生理室，广东省医学科学院，广东省神经科学研究所（广州 510030）

（E-mail：wanglimingd@126.com）

（2016-04-29）