杨旦红+刘锐

摘 要 高血压是最常见的心血管病，是脑卒中、心力衰竭、心肌梗死、肾功能不全等严重疾病最重要的危险因素。而动态血压监测（ABMP）被认为是高血压最准确的诊断方法，在高血压的诊断及治疗领域的地位不断提高。但在临床应用中，ABMP仍存在一些突出的问题，如使用不规范、不能正确解释监测结果、夜间睡眠期间测量血压时干扰睡眠是否会影响测量准确性等，尚无一致意见？这些都严重制约和影响了ABMP的健康发展与广泛开展。本文综述ABMP在高血压诊断、治疗和降压效果评估中的应用进展。

关键词 高血压 动态血压 诊断 治疗

中图分类号：R544.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）20-0022-03

Progress of the clinical application of ambulatory blood pressure monitoring

YANG Danhong， LIU Rui

（Community Health Service Center of Jinshan Industrial Zone， Jinshan District， Shanghai 201506， China）

ABSTRACT Hypertension is the most common cardiovascular disease， and is the most important risk factor for severe diseases of stroke， heart failure， myocardial infarction， renal insufficiency and others. Ambulatory blood pressure monitoring（ABPM） is considered to be the most accurate diagnostic method in the diagnosis of hypertension. In the field of diagnosis and treatment of hypertension， its status has increased continuously. But in the process of clinical application， there are still some prominent problems in ABPM， such as non-standard usage， incorrect interpretation of the monitoring results， and whether measuring the blood pressure during the night sleep interferes with the measured accuracy， etc. There is no consensus. All these have seriously restricted and influenced the healthy and extensive development of ABPM. This paper reviews the application progress in the diagnosis and treatment of hypertension and evaluation of antihypertensive effect of ABPM.

KEY WORDS hypertension； ambulatory blood pressure； diagnosis； treatment

无创的动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABMP）进入临床应用已30多年[1]，在我国也已超过20年[2]，期间我国ABMP从无到有，从粗放到精细，在高血压诊治管理中发挥着日益重要的作用。临床医生开始根据ABMP诊治高血压，高血压患者也开始主动要求进行ABMP。ABMP已成为高血压管理不可或缺的检测手段，如用于高血压的识别与诊断、评估心脑血管风险和降压治疗效果等？但在其临床应用过程中，仍存在一些突出的问题，如使用不够规范、不能正确解释监测结果、夜间睡眠期间测量血压时干扰睡眠是否会影响测量准确性等，尚无一致意见？这些都严重制约和影响了ABMP的健康发展和广泛开展[3]？本文主要综述24 h ABMP的临床应用进展。

1 ABMP是最准确的诊断方法

正确诊断高血压的前提是准确测量血压？一直以来，诊室血压都是高血压诊断和治疗评估较为客观和传统的标准方法？诊室血压通常指在诊室或医院内由医生、护士或技术人员采用血压计测量上臂肱动脉的血压值，只能提供当时的血压水平？一般来说，血压水平可受活动？体温？情绪及昼夜节律等的影响，诊室血压亦会受测量技术、仪器、环境、情绪、时间以及测量次数等影响，致使测量结果偏高或偏低，导致高血压的误诊或漏诊？而ABPM的测量方法则是让受检者佩带动态血压记录器，白天每15～30 min测量1次，夜间每30～60 min测量1次，通过增加血压测量次数既可测量活动状态下的血压，也可测量睡眠中的血压，能更准确地反映人体血压水平[4]？Head[5]认为由于存在白大衣高血压以及隐匿性高血压等，如果采用诊室血压进行评估分类，误诊率可达20%～30%，提示ABPM在诊断高血压方面优于诊室血压？OBrien等[6]的荟萃分析对不同测压方式诊断高血压的相对有效性进行了比较，以动态血压135/85 mmHg为标准评价诊室测量和家庭自测诊断高血压的敏感度和特异度，结果显示5 683例患者的诊室测量血压高于140/90 mmHg的平均敏感度和特异度分别为74.6%（95%IC：60.7%～84.8%）和74.6%（95%IC：47.9%～90.4%），家庭自测血压高于140/90 mmHg的平均敏感度和特异度分别为85.7%（95%IC：78.0%～91.0%）和62.4%（95%IC：48.0%～75.0%），认为ABPM的敏感度和特异度相对较高，能作为单独的诊断试验，而诊室血压则不能？如果以ABPM作为参考标准，仅按诊室测压水平决定是否药物治疗将导致大量的过度治疗，ABPM诊断高血压的准确度高于诊室血压，进一步说明ABPM更为可靠？

2 ABPM在高血压诊断和治疗中的意义

ABPM临床应用的意义在于：①诊断高血压，提高高血压诊断的准确性；②评估心血管风险，提高评估水平；③评估降压治疗效果，提高治疗质量，充分发挥降压治疗预防心脑血管并发症的作用[6-7]？

2.1 诊断“白大衣高血压”，发现隐匿性高血压

在临床工作中，经常发现一些患者的诊所偶测血压始终较高，而在进行ABPM时则不高，即“白大衣”高血压或“白大衣”效应？这类患者表现出显著的血压易变性，可能是由于紧张、焦虑所诱发的一种持续的压力反应。现已把ABPM作为诊断“白大衣”高血压的首选方法？通过ABPM的监测可以明确诊断，从而解除就诊人员的心理负担，避免抗高血压药物的不合理应用？人群中约有10%的高血压患者与“白大衣”高血压患者相反，偶侧血压值正常而动态血压高于正常值，此即隐匿性高血压[8]？这类患者的诊室内偶测血压值虽在正常范围内，但比正常人群高，较易发展成单纯收缩期高血压，心血管事件的发生率也较高？对此类人群应进行随访和必要的生活方式干预，防止其血压进一步升高或发展为持续性高血压？这类患者只有通过ABPM监测才能得到诊断？

2.2 ABPM在高血压治疗中的应用

高血压患者血压的昼夜变化节律不同，合理的降压治疗在于选择合适药物和给药时间，使降压药物作用效应与高血压发生的节律相一致，亦即遵循时间治疗学原则[9]？应用ABPM可以准确了解高血压患者的血压变化规律，根据ABPM提供的血压高峰和低谷等情况，选择适合患者血压特点的降压药物或剂型及服药时间，制订个体化用药方案，在有效降低昼夜平均血压水平的前提下尽力维持或恢复相对“健康”的血压节律模式，最大程度地减少高血压相关合并症的发生[10]？ABPM相比诊室测压能更全面观察患者服用降压药物后血压的变化情况，可在服用降压药物的患者中发现“隐蔽性未控制高血压”，指导治疗？在这些血压未控制患者中，一部分可能是病情较重，但很大一部分可能是因为所选择的降压药物种类或剂量不合适[11]。ABPM还可及时发现服药后出现的低血压和可能存在的动脉灌注不良者，对尽早发现治疗过程中出现的低血压具有重要意义[12]？因此，对那些用药后血压控制不良的患者，结合ABPM能及时调整治疗方案，更好地控制血压？

ABPM还可协助恢复正常血压昼夜节律[13]？在高血压治疗中需特别注意以下情况：①“非杓型”高血压：夜间血压下降低于白昼血压10%者？有临床研究表明，这类患者有更高的靶器官损害及心血管疾病危险，预后较差？ABPM有助于评价治疗对夜间血压的影响，指导选择合理的治疗方案？②血压“晨峰”：目前认为血压“晨峰”与清晨冠状动脉事件及脑卒中高发有关，欧洲高血压学会强调医师在降低血压总体水平的同时，需特别注意对血压“晨峰”的控制？③夜间血压过度降低：夜间血压下降超过白昼血压20%者亦需引起临床医师的注意，夜间血压过低会导致大脑低灌注，因此这类患者在治疗时应避免夜间血压进一步降低？动态血压可全面反映患者血压波动及昼夜节律情况，有助于调整药物剂量和给药时间，能恢复机体正常的血压节律，避免或减轻高血压对靶器官的损伤，已成为指导降压治疗的有效技术手段[14]？

2.3 ABPM在高血压预后评价中的应用

大量循证医学证据表明，ABPM在预测靶器官损害及心血管疾病危险方面的价值大于诊室偶测血压[4]？正常血压昼夜变化规律大致呈双峰和一低的长柄杓型，这种血压昼夜变化对机体活动？保护心脑血管正常结构与功能起着重要的作用？夜间血压持续升高与昼夜节律消失会使心血管系统长时间处于高水平血压负荷状态，导致患者靶器官损伤加重、预后差，心、脑、肾等并发症的发病率和病死率亦较高[4，15]？研究显示，血压昼夜节律的改变能强有力地预测缺血性脑卒中和短暂性缺血发作。Castilla-Guerra等[16]的研究显示，在患者急性脑卒中期间，几乎90%的患者可见异常血压昼夜节律。Jain等[17]研究了50例脑卒中患者，有88%的患者未出现夜间杓型血压模式，在缺血性脑卒中患者中，杓型血压模式患者的3个月预后优于非杓型血压模式患者？

另一反映血压昼夜变化的指标是血压变异性（BPV），通常指一定时间内血压总测量值的标准差？BPV增加是心血管疾病患者死亡和其他靶器官受损的独立危险因素，与年龄、血压、糖尿病、既往心血管事件发生相关？Rothwell[18]发表的多篇荟萃分析证实，随访期间收缩压变异性是脑卒中和心血管事件的强力预测因素，且不依赖于平均血压水平？长时BPV增大患者的脑卒中发生率是长时BPV较小患者的4～5倍[18-19]？王会明等[20]的研究证实，高血压患者在血压水平相同的情况下，BPV越大，心室重构越明显。

3 ABPM适用人群

2011年英国高血压指南[21]建议，所有诊室血压>140/90 mmHg的患者都必须进行ABMP，以确诊诊室筛查发现的高血压患者。由于ABMP持续时间较长（≥24 h），监测前后需要专业技术支持，资源有限，而高血压患病人数众多，需求量大，造成供需矛盾，目前的服务能力还存在不足，只能选择极少数人，在最需要的时候进行ABMP。目前的共识是以下4种情况需要进行24 h ABMP[22-23]：①新近发现血压升高者，如果诊室血压在140～179/90～109 mmHg的1、2级高血压范围内，通常需进行24 h ABMP，以排除“白大衣”高血压？如果家庭血压<135/85 mmHg，则强烈提示“白大衣”高血压，建议进行24 h ABMP？②诊室血压正常（<140/90 mmHg），但家庭血压监测持续显示隐蔽性高血压（≥135/85 mmHg），或诊室/家庭血压处于正常上限水平，如诊室血压为130～139/85～89 mmHg或家庭血压为125～135/75～85 mmHg，已出现明显的靶器官损害，而又无其他明显的心血管危险因素，也需考虑进行24 h ABMP，以发现隐蔽性高血压，包括特定时段的高血压，如“夜间高血压”等？③在已经接受降压治疗的高血压患者中，服用≥3种降压药物后诊室血压仍>140/90 mmHg，应进行24 h ABMP，以排除假性难治性高血压？④在已经接受降压治疗的高血压患者中，诊室血压已达标，即<140/90 mmHg，但靶器官损害仍在加重，这时动态血压可能仍未控制，即24 h均值≥130/80 mmHg，清醒状态均值≥135/85 mmHg，或夜间均值≥120/70 mmHg，应进行24 h ABMP，以发现隐蔽性未控制高血压？

4 存在的不足

目前ABPM在我国已广泛应用，不仅应用于临床，而且还应用于研究，但ABPM本身尚很不完善，存在很大的局限性。①技术问题：间断性测压而不是连续性测压，无法做到完全动态，无法获得短时血压波动信息。ABPM诊断标准尚无法统一，对参数分析也未建立合理和科学的解释标准，都有待进一步研究。心房颤动患者不适合行ABPM。②准确性问题：技术误差、患者状态及机械性能等都会影响测量结果的准确性？此外在测量过程中挤压上臂可能擦伤皮肤和干扰睡眠使有些患者无法耐受ABPM。

5 展望

社区是高血压管理的主要机构之一，ABPM的临床应用不仅为高血压的诊治提供了有效手段，为社区提供了高血压管理的专业技术支持，降低了社区医生或健康管理人员的工作负荷，而且还可提高高血压患者的降压治疗质量，减少药物相关的医疗开支和不良反应，从而最大限度发挥降压治疗预防心脑血管并发症的作用，降低高血压所带来的巨大社会负担与健康危害？此外，ABMP还有助于发现一些特殊的血压情况或相关疾病，如发作性低血压？阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等？这些评估在特殊人群中也有重要诊断价值，但仍需开展更多的研究工作证实？

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