武新莉

(山西省晋中市第二人民医院，030800)



快速康复外科护理在股骨粗隆间骨折围术期应用的效果

武新莉

(山西省晋中市第二人民医院，030800)

快速康复外科护理(FTS)是指联合运用各种经循证医学证实的方法对患者进行管理，减少围术期患者应激反应，进而减少并发症，加速患者康复[1]。它一般包括术前患者健康宣教、良好麻醉方式及术中体温正常范围的保持、有效止痛、早期营养支持及康复锻炼，快速康复外科需要多学科进行合作，需要医生、麻醉师、护师、患者及家属的积极配合、协作，对临床工作不断优化，从而达到促进患者快速康复的目的。

股骨粗隆间骨折占成人骨折的4.6%[2]。好发于中老年骨质疏松患者，多由于跌倒等因素引起，随着人口老年龄化的到来，股骨粗隆间骨折的发生率有上升的趋势，临床治疗有非手术治疗(牵引)及手术治疗。防旋股骨近端髓内钉(PFNA)治疗较好地克服了DHS、Gamma钉的缺点，具有设计更合理，固定更有效，操作更简单，创伤小，出血少，缩短手术时间，并发症发生率低，恢复快等特点。这一微创手术正好适应FTS，针对老年患者卧床时间长、合并基础疾病多、并发症多等特点，我科于2014年3月开始将FTS应用到临床，并取得了较好的效果，现将结果报道如下。

一般资料

选择2014年3月—2015年9月入住我科的46例股骨粗隆间骨折患者。按照患者自愿同意的原则，分为观察组26例中男7例，女19例，平均年龄(74.69±8.23)岁；其中1例合并糖尿病，2例合并高血压。对照组20例中男6例，女14例，平均年龄(77.35±7.80)岁；其中2例合并高血压。两组患者一般资料进行对比，差异无统计学意义，具有可比性。

入选标准：①经Χ线诊断为股骨粗隆间骨折，均进行PFNA固定。②意识清楚，没有明显意识障碍、精神障碍，有良好的沟通能力。③没有严重的心脑血管疾病。排除标准：①因其他原因未进行PFNA内固定。②患者有意识，精神沟通障碍。③合并有严重的基础疾病。

方法

对照组给予传统的常规护理，观察组给予快速康复护理，方法如下。

1.成立以主治医师、麻醉师、康复师及责任护师共同参与的快速康复护理小组，对小组成员进行规范化培训，并明确各角色的职责及相互协调的重要性。由主治医师根据患者的病情、体格检查、实验室检查各项指标及护士的病情评估制订治疗方案。护士对患者入院后进行病情、疼痛、心理等各项指标进行评估，对各个阶段制订宣教、护理康复计划，进行评估反馈。麻醉都采用腰硬联合麻醉，有研究表明，使用腰硬联合麻醉与全麻相比，可以使下肢手术术后并发症的发生率下降[3]。康复师根据不同康复阶段采取锻炼计划，由主班护士对患者进行定期问卷调查。

2.术前宣教。①观察组入院后发放疾病知识手册，向患者及家属讲述快速康复各阶段的具体护理措施、住院须知，逐步掌握围术期配合技巧及康复知识。②鼓励患者深呼吸咳嗽、吹气球等，如有吸烟史劝其戒烟，特别强调超前镇痛、联合镇痛、功能锻炼的方法意义。③了解患者入院后及围术期的心理，大多数患者对意外伤害的到来产生焦虑和对陌生的环境胆怯，对疾病的预后没有充分的认知。护士要耐心倾听患者主诉，帮助宣泄不良情绪，正确认识病情手术的相关知识及术后注意事项，使患者对手术风险及可能出现的并发症有足够的知识及心理准备，取得最大程度的配合，而对照组只告知疾病知识，手术风险及围术期并发症的预防，对提出的问题给予相应处理。

3.体温管理。体温是重要的生命体征之一，在围术期体温波动在正常范围也是快速康复护理理念中的重要部分。若术中体温降低时，药物代谢速度减慢，对麻醉的耐受力降低，苏醒时间延长，同时可增加心血管并发症的发生率；对凝血功能有损害，可增加失血量；还有增加伤口感染发生率，老年人对周围环境变化的能力差，因此术中保暖尤为重要，可调节室温为25℃左右，减少患者皮肤暴露，将静脉输注液体或冲洗液加热到37℃左右，手术床上铺保暖床垫并加强术中体温监测等，同时要特别注意手术间与病房转运途中的保暖。

4.实施多模式镇痛。疼痛近年来被称为“人体第五大生命体征”。患者入院后要详细评估患者的病情及疼痛等，疼痛评分常规采用VAS评分，若疼痛评分≤3分即为轻度疼痛，可采用冰块冷敷，尤其在伤后48 h内，可以减慢神经传导速度，末梢神经敏感性降低。但要向患者及家属介绍冷敷的意义及注意事项，防止冻伤，或者可口服非甾体类抗炎药(NSAIDS)，可配合心理治疗，协助患者取舒适合理的体位，听音乐、聊天等分散注意力以减轻疼痛；若疼痛评分4～6分即为中度疼痛，可口服弱阿片类药物+ NSAIDS；若疼痛评分≥7分即为重度疼痛，需口服强阿片类药物+ NSAIDS药物治疗。这些止痛措施直至手术当天，而对照组是在患者主诉疼痛难以忍受时，医生才常规给予止痛药物。术后1～3 d大多数患者会出现疼痛，或止痛效果不佳，往往影响术后功能锻炼及康复效果时间。术后一般给予COX-2抑制药，按时给药，并且每日根据医嘱对患者进行疼痛再评估，采取镇痛措施30 min或患者主诉疼痛时，要及时评估并报告医生，若疼痛≥5分的患者，护士应在医生镇痛处理后4 h对患者进行评估一次，直至疼痛评分<5分，评估的目的是使患者疼痛评分≤3分。

5.营养支持。传统的成人择期手术前禁食8～12 h，禁水4 h，以防麻醉或术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。目前，许多国外研究结果证实，术前限制液体摄入2～3 h，不会增加患者发生误吸、反流或相关并发症的发生率，而且还可以降低患者的饥饿、焦虑程度及发生率，降低术后疼痛及围术期的胰岛素抵抗[4]，因此，观察组术前2 h嘱患者口服适量(约200 mL)碳水化合物，术后患者麻醉清醒后若无恶心、呕吐，给予清淡易消化饮食，为防止恶心呕吐，在止痛方案中去除或减少阿片类药物的使用，这有利于减少术后恶心、呕吐发生，术后第2 d开始进高蛋白质、高维生素、高热量饮食，有利于胃肠功能恢复和伤口愈合，而对照组按照传统术前禁饮食，术后6 h后开始进食。

6.早期的功能锻炼。长期的卧床会使患者发生关节僵直肌肉萎缩、失用性综合征，并且发生褥疮、泌尿系感染、肺部感染等并发症，观察组的患者在无痛的条件下，在医护、康复师的鼓励、监督和指导下行深呼吸训练、踝泵运动、臀部肌肉收缩练习、股四头肌的等长、等张收缩练习，直腿抬高训练及膝踝关节的屈伸锻炼，锻炼时遵循强度由弱到强，时间由短到长，范围由小到大，循序渐进的原则，不会影响内固定，更不会影响骨折愈合进度，而对照组患者担心锻炼会加重疼痛，从而不愿进行功能锻炼，不能达到快速康复的目的。

结果

1.两组患者住院时间及住院费用对比：观察组住院时间较对照组短且费用低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　对照组与观察组患者住院时间及住院费用比较±s)

2.并发症发生率对比：围术期并发症的发生率观察组明显低于对照组，两组对比P<0.05表示存在差异有统计学意义见表2。

表2　对照组与观察组患者并发症情况比较[例(%)]

讨论

交通事业的发展，使创伤患者多为青壮年；而老龄化的到来，使老年人的人数剧增，而老年人具有反应迟钝，机体抵抗力低等特点。加之，骨科手术患者需承受饥饿、麻醉、疼痛等诸多刺激，术后并发症发生率提高，严重影响患者康复进程[5]，而快速康复外科护理是贯穿于整个围术期的康复模式，加强了医务人员之间多学科的协作团队精神，同时将新的理念运用到以人为本的医疗服务中，不仅缩短住院时间，提高床位周转率；同时减少医疗费用，减少不必要的医疗资源浪费；使患者短时间获得康复，提高了生命质量，但在快速康复过程中存在医生资源缺乏，指导康复锻炼时间有限，而责任护士掌握康复功能知识技巧缺乏，而康复理疗师严重不足，很大程度上影响康复效果，应完善各种流程规范，加强医护、医患、护患查房的交流及效果评价。综上所述，快速康复护理在骨科微创手术中取得良好效果，在其他疾病及学科也值得尝试推广。

[1]Kehlet H.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation[J].Br J Anaesth，1997，78：606-617.

[2]陈孝平,汪建平.外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社, 2014：680.

[3] Rodgers A，Walker N，Schug S，et a1.Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia：results from an overview of randomized trials[J].BMJ，2000，321(7275)：1493.

[4]李乐之,路潜.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社, 2014:93.

[5]杨宇宁,郑惠连,麦上妹.加速康复护理在骨科患者围术期的应用效果分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2015,36(9):1387-1388.

2015-11-02)