王玉，魏玉清，孔咏梅，李晓强，李国峰

(邢台市第三医院，河北邢台 054000)



机械碎栓联合动静脉溶栓术治疗急性血栓性椎-基底动脉闭塞的疗效及安全性

王玉，魏玉清，孔咏梅，李晓强，李国峰

(邢台市第三医院，河北邢台 054000)

目的观察机械碎栓联合动静脉溶栓术治疗急性血栓性椎-基底动脉闭塞的临床疗效和安全性。方法 37例急性血栓性椎-基底动脉闭塞患者，其中接受机械碎栓联合动静脉溶栓术治疗20例(联合溶栓组)、接受动静脉溶栓术治疗17例(动静脉溶栓组)。观察两组术后即刻及术后第3天血管再通、颅内出血情况；术前、术后第24 h及术后第7、14天采用美国国立卫生院神经内科评分(NIHSS)进行神经功能缺损程度评分；术后3个月，采用修正Raikin量表(mRS)评价患者预后。结果联合溶栓组术后第7、14天NIHSS评分分别为(8.78±3.17)、(6.94±2.80)分，动静脉溶栓组分别为(11.00±3.63)、(9.31±3.66)分，两组比较，P均﹤0.05。联合溶栓组血管再通18例、颅内出血2例、死亡2例，动静脉溶栓组分别为12、3、3例，两组血管再通率比较，P﹤0.01。联合溶栓组mRS评分0、1、2、3、4、5分分别为3、10、3、2、0、0例，动静脉溶栓组分别为2、2、5、3、1、1例，两组比较，P﹤0.05。结论机械碎栓联合动静脉溶栓术治疗急性血栓性椎-基底动脉闭塞安全、有效。

血管疾病；椎-基底动脉闭塞；机械碎栓；静脉溶栓；动脉溶栓

急性血栓性椎-基底动脉闭塞占急性脑梗死的1/5，病死率高达85%，预后差[1]。早期有效的血管再通能将病死率降至30%～65%[2,3]，目前尚缺乏理想的治疗方案。静脉溶栓、动脉溶栓、血管内机械再通等治疗方法或这些方法的联合治疗均可提高血管再通率，从而改善患者预后，但因其出血风险及高病死率，临床对此持谨慎态度。本研究采用机械碎栓联合动静脉溶栓术治疗急性血栓性椎-基底动脉闭塞，取得较好效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2010年4月～2015年9月邢台市第三医院脑血管病治疗中心收治的急性血栓性椎-基底动脉闭塞患者37例。纳入标准：年龄<80岁；有明显的神经功能障碍，持续1 h以上；发病在6 h之内；经颅脑CT检查排除脑出血或颅内其他疾病；无出血倾向。排除标准：6个月内有严重致残性卒中史；NIHSS评分≥22分；有出血性脑血管病史，活动性出血或已知有出血倾向者；2个月内有手术或外伤史；有重要脏器功能障碍或衰竭；治疗前收缩压≥185 mmHg或舒张压≥110 mmHg；卒中伴癫痫；血小板计数<100×109/L；血糖<2.7 mmol/L或>22.2 mmol/L；患者正在接受口服抗凝药物(如华法林)治疗，且国际标准化比值>1.5或48 h内使用过肝素活化部分凝血时间超过实验正常值上限。根据治疗方式的不同将所有患者分为联合溶栓组和动静脉溶栓组。联合溶栓组男13例、女7例，年龄(63.90±8.20)岁。动静脉溶栓组男10例、女7例，年龄(64.76±7.85)岁。两组患者年龄、性别、既往史、初始神经功能评分差异无统计学意义，具有可比性。

1.2机械碎栓联合动静脉溶栓术方法联合溶栓组患者急诊入院即刻静脉输入尿激酶30万U，同时准备在介入导管室接受动脉溶栓及机械碎栓治疗。采用Seldinger法，将微导管、微导丝通过6 F导引导管到达闭塞责任血管近端，使0.14微导丝沿着闭塞责任血管的残端向闭塞血管远端逐渐推进，导丝通过后微导管跟入，血管腔内操作微导丝，将微导管通过血栓处2～3次，使血栓碎裂。此时，通过微导管缓慢注入尿激酶25万U(溶于20 mL生理盐水)；若血管未开通，再次注入25万U尿激酶。若血管仍未开通，重新置入微导丝通过闭塞血管处到达远端血管，然后来回进退微导管，捣碎血栓。治疗过程行血管造影，检查闭塞血管是否开通。治疗中尿激酶总量不宜超过80万U。溶栓过程中随时观察患者的呼吸、血压、心率、瞳孔、意识、语言、肢体活动情况。动静溶栓组的诊治流程同联合溶栓组，但不采用微导丝、微导管的机械碎栓作用，仅将25万U尿激酶溶于20 mL生理盐水缓慢注射于急性血栓性血管闭塞近端，观察有无再通，可反复推注，但总量不宜超过80万U。

1.3观察方法所有患者术后即刻及术后第3天复查头颅CT，了解血管再通、颅内出血情况；术前、术后第24 h及术后第7、14天采用美国国立卫生院神经内科评分(NIHSS)进行神经功能缺损程度评分，了解患者症状改善情况；术后3个月门诊随访，采用修正Raikin量表(mRS)评价患者的预后状况。

2　结果

两组治疗前后NIHSS评分比较见表1。联合溶栓组血管再通18例、颅内出血2例、死亡2例，动静脉溶栓组分别为12、3、3例，两组血管再通率比较，P﹤0.01。联合溶栓组术后3个月存活18例，mRS评分0、1、2、3、4、5分分别为3、10、3、2、0、0例；动静脉溶栓组存活14例，mRS评分0、1、2、3、4、5分分别为2、2、5、3、1、1例；两组mRS评分比较，P﹤0.05。

表1　两组治疗前后NIHSS评分比较

注：与动静脉溶栓组比较，*P﹤0.05。

3　讨论

急性椎-基底动脉闭塞的常见原因为栓塞和血栓形成，治疗的关键在于使急性闭塞的血管早期再通。静脉溶栓是血管再通的首选方法[4]，但静脉溶栓的血管再通率低。动脉溶栓在透视下进行，能够直接发现并快速作用于闭塞血管，具有较高的血管再通率。一项关于基底动脉的前瞻性、多中心、多国家的BASICS研究[5]显示，动脉溶栓治疗效果较其他方法并无优势。究其原因主要为动脉溶栓首先要进行血管造影，这会延迟治疗时间，且对设备及人员也有一定要求[6]。因而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消[4]。动静脉联合溶栓既兼顾了单纯静脉溶栓再通率低的问题，又减少了静脉溶栓延迟的缺点[7]。即便如此，仍有较多闭塞的血管无法再通。机械碎栓主要利用微导丝的切割及微导管的推拉作用，以机械力使血栓碎裂，加大溶栓药物与血栓的接触面积，使血栓易溶解，减少溶栓药物的剂量，缩短溶栓时间。本研究联合溶栓组优势在于兼顾了静脉溶栓的时效性及动脉溶栓、机械碎栓的高溶通率，最大限度地缩短了再通时间，挽救了缺血半暗带，提高了患者远期生活质量。有研究显示，静脉溶栓的血管再通率为46.2%[8]，单纯动脉溶栓的血管再通率为62%[9]。本研究联合溶栓组的血管再通率为90%，动静脉溶栓组为70.6%，联合溶栓组较动静脉溶栓组血管再通率高。NIHSS评分是衡量脑卒中严重程度的重要指标，治疗后NIHSS评分变化可判断疗效。联合溶栓组患者NIHSS评分于术后第7、14天高于动静脉溶栓组，提示机械碎栓联合动静脉尿激酶溶栓的临床疗效优于动静脉溶栓，原因可能与时间窗内高的血管再通率有关。溶栓治疗的主要并发症为颅内出血，其发生主要与溶栓时间、溶栓前血压水平、血糖水平、神经功能缺损程度、房颤等因素有关[10]。联合溶栓组颅内出血2例、死亡2例，动静脉溶栓组分别为3、3例，两组相比差异无统计学意义，可能与入组病例数不足有关。联合溶栓组出院3个月时日常生活能力高于动静脉溶栓组，表明接受联合溶栓术治疗患者能够拥有更好的预后。

综上可见，机械碎栓联合动静脉溶栓术治疗急性血栓性椎-基底动脉安全、有效。

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河北省卫生厅科技成果推广课题(1120140236)。

魏玉清(E-mail： xtyuqing@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.23.032

R743.33

B

1002-266X(2016)23-0093-02

2015-09-07)