杨九红

河南舞阳县人民医院妇产科　舞阳　462400



改良腹腔镜辅助阴式大子宫切除临床效果观察

杨九红

河南舞阳县人民医院妇产科舞阳462400

目的探讨改良腹腔镜辅助阴式大子宫切除的临床效果。方法选取收治的>12孕周的大子宫患者148例，按照手术方式的不同将患者分为2组，观察组82例采用改良腹腔镜辅助阴式子宫全切术，对照组66例采用传统阴式全子宫切除术。结果对照组中8例因术中操作困难中转开腹，观察组无中转开腹患者，2组比较差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组手术时间及术后住院时间均明显低于对照组(P<0.05)，术中出血量及术后排气时间无显著差异(P>0.05)。结论改良腹腔镜辅助阴式大子宫切除，使手术过程得到简化，避免术中副损伤，创伤小，患者恢复快。

改良腹腔镜辅助阴式子宫全切术；大子宫；临床效果

腹腔镜子宫全切术和阴式子宫全切术创伤小、患者痛苦轻、恢复快，且符合循证医学原则[1]。但对于>12孕周的子宫无论施行腹腔镜手术或阴式手术均有较大困难。我们采用改良腹腔镜辅助阴式子宫全切术对82例子宫>12孕周的患者进行治疗并观察其效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2014-02—2015-06间我院收治148例大子宫患者，年龄36～61岁，平均45.71岁。子宫大小:12～20孕周，平均14.26孕周，子宫活动度好。子宫全切手术指证明确，且均通过彩超检查了解肿瘤位置及周围组织情况，进行宫颈刮片及术前诊刮术(阴道不规则出血者)以排除恶性肿瘤。其中子宫肌瘤 104例，子宫腺肌症44例。有输卵管结扎手术史者17例。按照手术方式不同将患者分为观察组(82例)和对照组(66例)， 2组患者年龄、基本病情等资料比较无显著差异(P>0.05)，有可比性。

1.2方法气管插管全麻。观察组患者取头低臀高截石位。脐下作10 mm横切口。建立气腹，压力保持在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )。置入腹腔镜,探查腹盆腔。根据患者子宫大小在腹腔镜监视下, 确定操作孔的位置并放置5 ～10 mm Trocar。首先上杯状举宫器使子宫偏向一侧，操纵子宫以利手术。通过腔镜依次电凝切断圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带、部分阔韧带。如有盆腔粘连，先将粘连分离。对于阔韧带肌瘤，则打开阔韧带分离肌瘤，同时不切断子宫体与肌瘤之间的连接。剪开膀胱子宫腹膜反折，少许下推膀胱。以下改行阴道操作：于子宫颈前唇膀胱后壁附着处稍下方，环形切开阴道黏膜，深达宫颈前疏松结缔组织。上推膀胱至腹腔镜下已打开的膀胱腹膜反折，打开阴道前穹隆。再紧贴宫颈后壁处向上推，暴露并剪开阴道直肠反折腹膜。用示指向两侧钝性扩大前、后穹隆切口。一次或依次钳夹、电凝、切断一侧主韧带、骶韧带，钩出子宫动静脉及部分阔韧带，钳夹电凝、切断。同样处理对侧后，子宫已完全游离。采用横断宫颈、子宫肌瘤剔除、子宫粉碎及子宫对中切开将子宫减小体积后取出。自一侧角开始从阴道后壁黏膜进针，至后壁腹膜、韧带残端、前壁腹膜、阴道前壁黏膜出针，可吸收线连续锁边缝合阴道黏膜及腹膜。再次形成气腹，用腹腔镜检查盆腔，确认无出血后冲洗盆腔，取出操作器械及套管，缝合穿刺孔，阴道填塞碘伏纱布压迫，术毕。对照组患者按传统阴式全子宫切除方法手术。

2　结果

对照组中因术中操作困难中转开腹者8例，观察组无中转开腹。观察组手术时间及术后住院时间均明显低于对照组，2组差异有统计学意义(P<0.05)。术中出血量及术后排气时间2组差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　2组患者治疗效果比较

注：与对照组比较，*P<0.05

3　讨论

随着医疗技术的提高及手术器械的改进，阴式子宫切除术适应证逐渐拓宽，>10孕周的大子宫不再是禁忌证[2]。但子宫越大，阴式子宫切除术难度越大，且术中损伤出血危险性也随之升高。12～20孕周(尤其是>16孕周)的不规则大子宫，使盆壁与子宫之间的狭小空间更加窄小，经阴道操作非常困难。盆腔重度粘连、未婚未育、子宫阔韧带肿瘤、可疑附件恶性病变等疾病也会限制阴式子宫切除术的应用，勉强进行可能引起大出血、膀胱损伤及肠管损伤等并发症[3]。本文对照组中因术中操作困难，中转开腹8例，未继续手术，显著高于观察组。腹腔镜可放大手术视野，能够更清晰识别输尿管，精细操作准确，接近直肠和阴道较为容易，也可彻底清除血块和止血。改良腹腔镜辅助阴式子宫切除术将腹腔镜技术和阴式子宫切除术优势相结合，既可以通过腹腔镜检查腹腔、盆腔脏器情况，诊治盆腹腔疾病，也能在直视下分离盆腹腔粘连。对于同时有盆腔粘连、合并输卵管或卵巢病变者也可以进行手术治疗。本组结果显示，观察组手术时间及术后住院时间均明显低于对照组，说明改良腹腔镜辅助阴式大子宫切除使手术过程得到简化，避免术中损伤，减少中转开腹发生率，创伤小且恢复快，在有条件的医院值得应用。

[1]金花，郎景和，李华军，等.三种不同全子宫切除术对患者围手术期生活质量的影响和卫生经济学研究.中华妇产科杂志，2004，39(5)：315-318.

[2]辛峰，赵彦梅，耿爱芝.改良大子宫腹腔镜辅助阴式切除术的临床研究[J].中国临床实用医学，2010,4(7)：47-49.

[3]甘精华，农文政，杜萍.改良腹腔镜与阴式大子宫切除术在肥胖患者中的应用比较[J].微创医学，2015，10(3)：313-315.

(收稿2016-01-28)

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1077-8991(2016)05-0083-02