韦巍　蓝春祎　韦铭铭

广西河池市第三人民医院　河池　547000



Pilon骨折两种手术入路对骨折复位内固定的影响

韦巍蓝春祎韦铭铭

广西河池市第三人民医院河池547000

目的分析Pilon骨折不同手术入路对骨折复位内固定的影响。方法将60例行手术治疗的Pilon骨折患者随机分为2组，各30例。对照组采取前外侧入路，观察组采取前内侧入路，比较2组患者骨折复位内固定效果。结果2组患者治疗优良率及围术期指标相比较，差异无统计学意义(P<0.05)。结论前内侧入路与前外侧入路在Pilon骨折手术中均可以取得理想的骨折复位内固定效果，应根据患者骨折病情合理选择手术径路。

Pilon骨折；手术径路；骨折复位内固定

Pilon骨折是指累及胫距关节面的胫骨远端骨折，手术治疗Pilon骨折安全性高、术后康复效果好。鉴于Pilon骨折损伤的复杂性，早期恢复骨折的轴线、长度及骨折的相对稳定对保护软组织具有重要作用。2013-05—2015-04，我们对60例Pilon骨折患者分别采取前外侧入路和前内侧入路治疗，并比较2组骨折复位内固定效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取我院2013-05—2015-04间手术治疗的60例Pilon骨折患者作为研究对象，纳入标准：(1)经影像学检查确诊为Pilon骨折。(2)依从性好。(3)无血液系统疾病或凝血功能障碍。(4)同意并已经签署知情同意书。排除标准：(1)合并肝肾功能衰竭、心脑血管严重病变。(2)精神障碍，无法顺利沟通交流。(3)免疫系统缺陷或疾病。(4)不同意本次研究方案。其中男42例，女18例；年龄20～62岁，平均39.5岁。交通伤40例，高处坠落伤15例，跌倒伤5例。均为闭合性骨折。左侧33例，右侧27例。Ruedi-AllgowerⅡ型48例，Ⅲ型12例。随机分为对照组及观察组，各30例，2组患者性别、年龄、致伤原因、骨折部位、Ruedi-Allgower分型差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法入院后先治疗合并危及生命的损伤。采用骨牵引、冰敷、抬高患肢、脱水、激素、止血等措施，待局部肿胀消退后进行手术。对照组：仰卧位，常规消毒铺巾。取患肢前外侧纵形切口，沿拇长伸肌腱、趾长伸肌腱之间的间隙进入到骨折端。注意保护胫前血管、神经束及腓浅神经。打开其关节囊，充分暴露踝关节及骨折端[1]。实施骨折复位，如内踝处骨折块相对较大且内侧部位并无明显缺损现象，可先对内侧柱进行复位。对关节面外骨折则可以选取“桥接技术”而不必过分追求解剖复位，只需确保下肢力线完好即可[2]。骨折复位完毕后选取“L”型锁定钢板放置在前踝区域，钢板边缘位置与关节前唇保持2 mm左右距离，近端则放置在胫骨前外侧部位，远近端分别锁定。观察组：体位及常规步骤同对照组。沿患肢胫骨嵴内侧由近端向远端方向纵形切口，于踝关节线近侧25 mm左右处弧向内侧直至内踝前方。向两侧方向轻轻牵引全后筋膜皮瓣，充分暴露踝关节面以及骨折端[3]。彻底清除踝关节内残存的积血及受损的软组织。对胫骨远端关节面由外向内、由后向前实施重建。骨折复位复位完成后胫骨内侧放置锁定钢板，前端边缘不得超过胫骨胫骨嵴水平并且以胫骨嵴下5 mm为宜，一次将远近端固定。

1.3观察指标及疗效判定(1)依据AOFAS评分标准判定疗效。优：>90分。良：75～89分。可：50～74分。差：<50分。优良率(%)=(优+良)/总例数×100%。(2)围术期指标。包括骨折愈合时间、完全负重时间、美国矫形外科足踝协会(AOFAS)评分。

2　结果

2.12组患者优良率比较2组患者均随访8～12个月， 2组患者优良率差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　2组患者优良率比较[n(%)]

2.22组患者围术期指标比较2组患者骨折愈合时间、完全负重时间、AOFAS评分相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2　2组患者围术期指标比较±s)

3　讨论

Pilon骨折绝大多数是由于轴向暴力合并/不合并旋转暴力所致，多伴有严重的软组织损伤[4]。踝关节局部软组织覆盖相对较少，因而增加了治疗的困难性。充分暴露受损的软组织、有限剥离骨折块、妥善固定后早期活动及晚负重，成为Pilon骨折复位内固定术的“生物学原则”。常用的手术径路包括前内侧、前外侧、后外侧三种。后外侧入路需要面对屈拇长肌腱内侧的胫后血管及神经保护问题，对操作技术及设备要求高，临床争议较大[5]。

我们对Pilon骨折患者分别采取前内侧和前外侧入路行复位内固定手术，2组患者优良率及骨折愈合时间、完全负重时间、AOFAS评分指标均不存在显著差异，均取得了理想的治疗效果。并且2种入路方法各具特点。前内侧入路可以将踝关节面以及骨折端部位充分暴露在术野内、创伤小[6]。而前外侧入路则能够更好的暴露骨折粉碎区域，并可以更好对骨折部位或者是粉碎骨块予以支撑。此外，还避免了胫骨远端前内侧剥离工作，对于伴有内侧软组织损伤的患者，应用价值相对更高。在必要的情况下采取此种手术入路可以固定腓骨，兼顾胫骨远端前外侧以及关节面，此点是前内侧入路所不具备的[7]。术前应详细进行影像学检查，对Pilon骨折进行正确分型,综合分析，个体化选择合适的手术入路及复位方法，为合理复位及内植物植入创造条件，以提高手术效果。

[1]李建军，张宏斌，吴志新，等.前内侧与前外侧入路内固定治疗C型pilon骨折的疗效比较[J].中国骨与关节外科，2014，11(6):502-505.

[2]黄晓楠，郝磊，沈明杰，等.后内侧入路切开复位内固定治疗后Pilon骨折的疗效分析[J].创伤外科杂志，2015，12(2):141-144.

[3]陈子贤，姜南春，曹渊武，等.采用前内侧扩大入路治疗复杂闭合性pilon骨折的疗效分析[J].中国临床医学，2015，10(2):176-180.

[4]林伟龙，胡海波，李平生，等.后内侧入路切开复位内固定治疗后Pilon骨折的疗效分析[J].中国骨与关节杂志，2015，11(6):477-480.

[5]张健, 王满宜, 龚晓峰,等. 后外侧入路治疗后方Pilon骨折[J]. 中华关节外科杂志:电子版, 2011, 5(4):16-19.

[6]董喆，马延辉，王磊.Pilon骨折的手术策略[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，10(S1):46-47.

[7]卢建斌，韦财，罗汉超，等.手术切开复位内固定治疗Ⅱ、Ⅲ型pilon骨折42例分析[J].广西医学，2013，10(8):1 106-1 107.

(收稿2016-01-20)

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1077-8991(2016)05-0024-02