李雅男，苏鹏宇

（1.河北省尚义县医院心内科，河北张家口076750；2.华北理工大学附属医院心内科，河北唐山063000）

米力农和左西孟旦对失代偿心力衰竭患者脑利钠肽水平和心功能的影响比较

李雅男1，苏鹏宇2

（1.河北省尚义县医院心内科，河北张家口076750；2.华北理工大学附属医院心内科，河北唐山063000）

目的比较米力农和左西孟旦对失代偿心力衰竭患者脑利钠肽（BNP）水平和心功能的影响。方法将89例失代偿心力衰竭患者采用隐匿数字随机法分为A组和B组，所有患者入院后均给予常规治疗，包括硝酸甘油、利尿药、 肾上腺素受体阻断药、血管紧张素Ⅱ受体阻断药及扩血管药等，在此基础上，A组和B组分别联合米力农和左西孟旦治疗，比较两组治疗前及治疗72 h BNP水平和心功能指标。结果治疗后72 h后，A组BNP水平由基线的（1 619.6±207.4）pg/mL降至（911.8±142.9）pg/mL，B组由基线的（1 682.6±241.3）pg/mL降至（617.4±92.5）pg/mL（P＜0.05），B组BNP水平明显低于A组（P＜0.05）。B组左室射血分数（LVEF）、每搏输出量（SV）、左室舒张末期内径（LVDD）指标均较A组明显，差异均有统计学意义（P＜0.05）。B组总有效率为82.22%，优于A组的63.64%（P＜0.05）。A组恶性心律失常发生率为0（0/45），低于A组的18.18%（8/44）；两组恶性心率失常发生率差异有统计学意义（2=8.628，P=0.008）。结论左西孟旦在降低失代偿心力衰竭脑利钠肽水平、改善心功能方面效果优于米力农，而且安全性高于米力农，但远期疗效有待于进一步观察。

米力农；左西孟旦；失代偿心力衰竭；脑利钠肽；心功能；影响

失代偿心力衰竭治疗的基本原则是减轻心脏前后负荷和水潴留，增强心肌收缩力以缓解临床症状，改善预后并提高患者的生活质量［1］。米力农是临床常用的正性肌力药物，研究证明其引起的血管和心脏变化对肺、外周循环和冠脉血流均有一定的作用，对治疗心力衰竭有较好价值［2］。左西孟旦为新型非洋地黄类正性肌力药物，是对肌钙蛋白C有高亲和力的钙离子增敏剂。大量临床试验证明，左西孟旦优于传统强心药物，且心力衰竭指南也将其作为Ⅱa类建议推荐应用［3］。本研究中在基础治疗同时分别应用米力农和左西孟旦治疗失代偿心力衰竭患者，对两种药物治疗前后脑利钠肽（BNP）水平、心功能变化和不良反应进行了比较，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

纳入标准：纽约心功能分级（NYHA）Ⅲ～Ⅳ级，左室射血分数（LVEF）≤40%。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者知情同意后实施。

排除标准：收缩压（SBP）＜90 mmHg或＞180 mmHg；感染性心内膜炎、心源性休克、急性心肌炎、恶性心律失常、心包疾病；肺源性心脏病；严重肝肾功能不全。

终止标准：因病情恶化而需行电复律、心肺复苏、主动脉内球囊反搏者等特殊治疗；出现急性脑血管意外或其他重要器官严重并发症；出现可能与研究药物相关的严重不良反应；死亡。

病例选择与分组：选取我院2015年1月至2016年3月心内科收治的失代偿心力衰竭患者89例，采用隐匿数字随机法分为两组，A组44例，B组45例。两组患者基线资料、病因、用药史等差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1　两组患者一般资料比较（±s）

表1　两组患者一般资料比较（±s）

项目平均年龄（岁）平均心率（次/分）平均S B P（m m H g）平均D B P（m m H g）原发疾病［例（%）］冠心病扩张型心肌病其他合并症［例（%）］高血压高脂血症糖尿病用药史［例（%）］阻滞剂A C E I / A R B地高辛A组（n = 4 4）6 7 . 7 ± 1 0 . 8 8 9 . 5 ± 1 0 . 9 1 3 3 . 6 ± 1 4 . 2 8 0 . 9 ± 8 . 3 B组（n = 4 5）6 8 . 5 ± 1 1 . 2 9 0 . 3 ± 1 2 . 8 1 3 5 . 7 ± 1 2 . 9 8 1 . 5 ± 9 . 7统计值0 . 2 1 9 0 . 5 7 1 0 . 4 5 9 0 . 4 7 6 0 . 3 0 4 P值0 . 8 2 6 0 . 6 1 8 0 . 7 0 8 0 . 6 9 3 0 . 7 1 6 3 0（6 8 . 1 8）9（2 0 . 4 5）5（1 1 . 3 7）3 0（6 6 . 6 7）9（2 0 . 0）6（1 3 . 3 3）2 3（5 2 . 2 7）9（2 0 . 4 5）1 5（3 4 . 0 9）2 5（5 5 . 5 6）1 0（2 2 . 2 2）1 7（3 7 . 7 8）0 . 9 4 0 0 . 6 2 5 0 . 9 4 7 0 . 3 1 6 0 . 6 7 2 0 . 3 0 9 2 7（6 1 . 3 6）2 5（5 6 . 8 2）5（1 1 . 3 6）2 6（5 7 . 7 8）2 7（6 0 . 0 0）4（8 . 8 9）0 . 6 0 1 0 . 9 4 2 0 . 5 9 1 0 . 6 9 4 0 . 3 1 5 0 . 6 9 8

1.2方法

所有患者入院后均根据心力衰竭治疗指南给予基础治疗，包括镇静、吸氧等一般治疗；利尿剂（呋塞米）、血管扩张剂（地巴唑）、β肾上腺素受体阻断药（美托洛尔）、血管紧张素Ⅱ受体阻断药（替米沙坦）及硝酸甘油等药物治疗。A组给予负荷剂量的米力农注射液（山东鲁南贝特制药有限公司，国药准字H10970051，规格为每支5 mL∶5 mg）50 μg/kg，在不小于10 min的时间静脉注射，再以0.375 μg/（kg·min）静脉匀速泵入，1 h后增加至0.50 μg/（kg·min），并维持治疗23 h停药。B组予负荷剂量的左西孟旦注射液（齐鲁制药有限公司，国药准字H20100043，规格为每支5 mL∶12.5 mg）12 μg/kg，在不小于10 min的时间静脉注射，再以0.1 μg/（kg·min）静脉匀速泵入，1 h后增加至0.2 μg/（kg·min），并维持治疗23 h停药。治疗或观察期患者如出现严重低血压、休克、快速室上性心律失常等情况，及时给予临床干预。1.3观察指标与疗效判定标准

入院当天、治疗后72 h采集肘静脉血4 mL，采用放免分析法检测BNP水平；同时行床旁边超声检查心功能相关指标，包括LVEF、左室舒张末期内径（LVDD）、每搏输出量（SV）。记录用药期间低血压、恶性心律失常发生率。

临床疗效：有效，治疗72 h后，体征明显好转，并符合以下条件之一，LVEF与治疗前比较增加≥25%或恢复正常，或SV与治疗前比较增加≥25%或恢复正常；进步，治疗72 h后，体征有所好转，并符合以下条件之一，LVEF较治疗前增加5%～25%，或SV较治疗前增加5%～25%；无效，未达上述标准［4］。

1.4统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，行t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1BNP水平

治疗前，两组患者BNP水平差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗72 h后，A组BNP水平由基线的（1 619.6±207.4）pg/mL降至（911.8±142.9）pg/mL，B组由基线的（1 682.6±241.3）pg/mL降至（617.4± 92.5）pg/mL（P＜0.05），B组BNP水平明显低于A组（P＜0.05）。详见表2。

表2　两组患者BNP水平变化比较（±s，pg/mL）

表2　两组患者BNP水平变化比较（±s，pg/mL）

组别A组（n = 4 4）B组（n = 4 5）t值P值治疗前1 6 1 9 . 6 ± 2 0 7 . 4 1 6 8 2 . 6 ± 2 4 1 . 3 0 . 0 8 3 0 . 9 8 6治疗7 2 h后9 1 1 . 8 ± 1 4 2 . 9 6 1 7 . 4 ± 9 2 . 5 4 . 1 4 7 0 . 0 2 9前后差值7 0 7 . 8 1 0 6 5 . 2 t值7 . 6 3 1 1 2 . 0 4 8 P值0 . 0 1 3 0 . 0 0 0

2.2心功能

治疗前，两组患者LVEF，SV，LVDD差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗72 h后，A组LVEF，SV较治疗前有明显提高（P＜0.05），LVDD较治疗前无明显变化（P＞0.05）；B组LVEF，SV较治疗前有明显提高，LVDD较治疗前明显减少（P＜0.05），可见，B组LVEF， SV，LVDD改善均较A组明显，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

2.3疗效和安全性

临床疗效结果见表4。B组总有效率为82.22%（37/45），明显优于A组的63.64%（28/44），差异有统计学意义（P＜0.05）。A组低血压、恶性心律失常发生率分别为4.55%（2/44）、18.18%（8/44）；B组发生率分别为6.67%（3/45）、0（0/45），两组恶性心律失常发生率差异有统计学意义（χ2=8.628，P=0.008）。

表3　两组患者心功能相关指标变化比较（±s）

表3　两组患者心功能相关指标变化比较（±s）

注：与治疗前比较， P＜0.05。

组别L V E F（%）L V D D（m m）S V（m L）A组（n = 4 4）B组（n = 4 5）t值P值治疗前2 8 . 8 ± 5 . 9 2 8 . 1 ± 6 . 7 2 0 . 5 3 7 0 . 6 7 2治疗后7 2 h 3 6 . 7 ± 7 . 3 4 4 . 5 ± 8 . 8 6 . 2 6 1 0 . 0 8 1治疗前6 0 . 0 ± 9 . 8 6 0 . 2 ± 1 0 . 7 0 . 6 8 3 0 . 6 1 9治疗后7 2 h 5 9 . 8 ± 9 . 6 5 8 . 7 ± 9 . 3 3 . 5 8 7 0 . 0 4 2治疗前5 6 . 4 ± 1 0 . 2 5 5 . 9 ± 1 0 . 7 0 . 3 6 4 0 . 7 9 3治疗后7 2 h 6 6 . 8 ± 1 1 . 7 7 8 . 6 ± 1 6 . 4 5 . 1 7 2 0 . 1 0 7

表4　两组患者临床疗效比较［例（%）］

3　讨论

心力衰竭发病机制较复杂，主要表现为器官组织灌注不足，并伴有体循环或肺循环淤血症状。至今为止其病因仍未完全阐明，目前多认为与心室重塑、细胞因子系统激活和神经内分和有关［5-6］。失代偿心力衰竭为心血管急危重症，患者预后差，常需反复住院，不仅治疗费用高，而且如果治疗不及时，还可导致患者死亡，是心脏不良事件发生的主要原因之一。

提高心肌肌力是失代偿心力衰竭治疗的措施之一，其目的得提升心脏射血能力，以满足组织细胞的血液供应［7］。传统的正性肌力药主要是洋地黄类药物和肾上腺素受体兴奋剂等，但由于洋地黄药物治疗窗狭窄，过量使用会导致中毒、患者耐受性差等，因此临床应用有明显局限性［8］。

米力农为磷酸二酯酶抑制剂，与洋地黄的作用特点不同。药物机制是竞争性与磷酸二酯酶Ⅲ的脂化部分结合，抑制cAMP降解，从而增加血液中cAMP浓度，激活依赖cAMP蛋白激酶，增加心肌细胞内Ca2+浓度，发挥正性肌力作用。同时，米力农还可增加心输出量，降低心脏前、后负荷，松弛血管平滑肌，扩张动静脉血管的作用。蒋伏平等［9］对72例老年充血性心力衰竭患者在常规治疗的基础上给予米力农治疗，并与80例仅采用常规治疗的对照组患者进行比较结果显示，治疗后研究组患者N氨基末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）下降幅度大于对照组，心功能改善优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

左西孟旦是一种钙离子增敏剂，作用机制是与肌钙蛋白结合，诱导心肌纤维蛋白的空间构型得以稳定，达到提高心肌收缩力的目的。其最大特点是只会增强心肌的收缩力，而对钙离子的负荷和心肌舒张功能无明显影响，同时该药不增加心肌耗氧量，不会损伤心肌细胞，因此可避免发生心律失常［10-12］。

本研究结果显示，左西孟旦组发生低血压3例，无1例出现恶性心律失常，两组恶性心率失常发生率差异有统计学意义。说明左西孟旦安全性高于米力农。目前心力衰竭的疗效评估方法主要根据NYHA分级、临床症状和（或）体征改善情况、6 min步行距离及心功能相关指标，如LVEF，SV，LVDD等［13］。本研究结果显示，左西孟旦组治疗72 h后LVEF，SV，LVDD指标改善情况均优于米力农组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明左西孟旦在改善患者心功能方面的作用优于米力农。

BNP为神经激素，主要由心室肌细胞分泌，当心室壁张力增加时，心室肌细胞受牵拉剌激，就会合成BNP和NT-proBNP，并释放入血循环，发挥舒张血管、利尿、利钠、对抗交感神经系统和肾素-血管紧张素系统的生物学作用。在心功能不全时，BNP和NT-proBNP具有极高的敏感性和特异性［14-15］，是目前临床公认的诊断和评价心力衰竭患者预后的客观有效指标。本研究结果显示，左西孟旦治疗72 h后BNP水平由基线的（1682.6±241.3）pg/mL降至（617.4±92.5）pg/mL，降低幅度明显大于米力农，差异有统计学意义。同时72 h疗效评价显示，左西孟旦总有效率为82.22%，高于米力农的63.64%，差异有统计学意义（P＜0.05），说明左西孟旦在提高疗效，改善患者预后方面作用优于米力农。

综上所述，正性肌力药左西孟旦对降低失代偿心力衰竭患者脑利钠肽水平，改善心功能的作用方面效果优于米力农，且安全性好。但本研究结果存在一定的局限性，研究方法为单中心临床试验，难免产生系统性偏倚，再加这样本量较少、研究时间短，未对患者进行随访，因此两种药物对患者的远期影响还需进一步观察。

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Effect of Milrinone and Levosimendan on the Brain Natriuretic Peptide Level and Cardiac Function in Patients with Decompensated Heart Failure

Li Yanan1，Su Pengyu2
（1.Department of Cardiology，Shangyi County Hospital，Zhangjiakou，Hebei，China076750；2.Department of Cardiology，Affiliated Hospital of North China University of Technology，Tangshan，Hebei，China063000）

ObjectiveTo compare the effect of milrinone and levosimendan on the brain natriuretic peptide level and cardiac function in patients with decompensated heart failure.Methods89 cases of patients with decompensated heart failure from January 2015 to March 2016 cardiology were selected and randomly divided into two groups by using hidden numbers.All patients were given conventional treatment after admission，including nitroglycerin，diuretic，beta adrenergic receptor blockers，angiotensin II receptor blockers and expansion blood vessel，etc.On this basis，group A and B were respectively given treatment of milrinone and leosimendan.The brain natriuretic peptide levels and heart function of the two groups before and after 72 h treatment were compared.ResultsAfter 72 h，the baseline BNP level of group A dropped from（1 619.6±207.4）pg/mL to（911.8±142.9）to pg/mL，group B dropped from（1 682.6± 241.3）pg/mL to（617.4±92.5）pg/mL（P＜0.05），and the BNP level in group B was obviously lower than group A（P＜0.05）. The LVEF，SV，LVDD indexes of group B was obviously lower than group A，the difference had statistical significance（P＜0.05）.The total effective rate of group B was 82.22%，which was better than 63.64%of group A（P＜0.05）.The incidence rate of malignant arrhythmia was 0（0/45）in group B，which was lower than 18.18%（8/44）in group A；The incidence of malignant arrhythmia similar between the two groups was statistically significant（χ2=8.628，P=0.008）.ConclusionLeosimendan has better effect on lowering brain natriuretic peptide level and improving heart function in the decompensated heart failure than milrinone，and it has higher safety than milrinone.The long-term clinical efficacy remains to be further observed.

milrinone；levosimendan；decompensated heart failure；brain natriuretic peptide；heart function；effect

R969.4；R972+.1

A

1006-4931（2016）17-0053-04

李雅男（1972-），男，大学本科，副主任医师，研究方向为心力衰竭诊治，（电子信箱）1195895321@ qq.com。

（2016-04-22）