洪 波，吕 镁，舒远辉

（贵州省安顺市人民医院，贵州安顺561000）

安顺市不同孕期孕妇甲状腺激素参考范围的初建及临床探讨

洪 波，吕 镁，舒远辉

（贵州省安顺市人民医院，贵州安顺561000）

目的 探索本地区（贵州省安顺市）在本实验条件下建立符合当地的妊娠期甲状腺激素参考范围及变化趋势，从而为临床上提供更有效而准确的实验数据。方法 选取2012年7月到2015年6月在贵州省安顺市人民医院建卡就诊不同孕期的妊娠期妇女2087例（原籍和生活地均在本地区）。同时以孕周的不同，分为孕早期组（孕周＜13周）695例、孕中期组（孕周14～26周）788例、孕晚期组（孕周27～36周）604例。同时选取相同年龄段的育龄期妇女200例作为正常对照组。采用化学发光酶免疫分析法检测血清中TSH、FT3、FT4水平。所有检测数据进行统计学分析，组间比较采用方差分析，TSH、FT3、FT4随孕周变化趋势采用回归分析，率的分析采用χ2检验。结果 正常对照组TSH、FT3、FT4结果分别为2.54±1.24m IU/L、5.21±0.49pmol/L、10.60±1.60pmol/L。孕早期TSH、FT3、FT4结果分别为2.09±1.59m IU/L、5.19± 0.61pmol/L、10.67±1.72pmol/L。孕中期TSH、FT3、FT4结果分别为2.59±1.31m IU/L、4.68±0.46pmol/L、8.71± 0.91pmol/L。孕晚期TSH、FT3、FT4结果分别为3.06±1.57m IU/L、4.37±0.63pmol/L、8.53±0.59pmol/L。从而绘制出TSH、FT3、FT4在不同孕周的变化趋势图：TSH孕早期下降，孕中期开始升高，孕晚期高于正常；FT3、FT4变化方式基本一致：在孕早期与正常对照组基本持平，孕早期开始下降，孕晚期低于正常。然后再应用各孕期特异性甲状腺激素诊断参考值对各孕期孕妇重新进行亚临床甲减筛查结果为：孕早期为8.63%、孕早期8.29%、孕晚期6.95%，分别比非特异性甲状腺激素诊断参考值对各孕期孕妇进行亚临床甲减筛查所得结果高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 建立本地区、本实验条件下不同孕期妇女血清甲状腺激素水平参考范围，从而真实体现孕期甲状腺激素水平变化，为临床上评价孕妇甲状腺功能带来可靠的依据。

安顺市； 孕妇； 甲状腺激素

近年来妊娠期甲状腺功能检测受到国内外学者日益关注，陆续有报告妊娠期母体轻微的甲状腺功能不足包括：亚临床甲状腺功能减退（亚临床甲减）和低甲状腺血症均会对后代神经智力发育造成一定的损害，因此有必要对妊娠期妇女进行甲状腺功能检测。虽然在2004年美国召开“妊娠期母体甲状腺功能障碍和后代影响”的研讨会上专家认为应当启动对妊娠母体甲状腺疾病的筛查研究，观察妊娠期亚临床甲减对妊娠结局和后代神经智力发育的影响［1］。会议提出可以将2.5m IU/L确定为妊娠早期甲状腺疾病筛查血清TSH的保守上限值［2］，但由于各地甲状腺激素检测水平有一定差异，所以，建立本地区本实验环境下的妊娠期妇女甲状腺激素的正常参考范围就显得尤为重要，为诊断孕妇甲状腺功能异常提供充分依据。本文旨在建立本地区本实验条件下的妊娠期甲状腺激素水平的参考范围。从而为本地区临床工作提供更加符合本地区的实验数据，给临床医生以有力的保障。

对象和方法

1 研究对象

收集2012年7月至2015年6月3年间本院门诊和住院的孕妇，正常单胎妊娠妇女共计2087例。其中孕早期（孕周＜13周）695例、孕中期（孕周14～26周）788例、孕晚期（孕周27～36周）604例、各组年龄分别为24.2±3.8岁、25.5±4.3岁、24.7± 4.0岁。各组孕周分别为10.1±2.0周、19.3±3.5周、34.1±4.0周。所有孕妇均排除：①无遗传病个人史、家族史、生育史；②个人无地方性甲状腺病区生活史；③个人无甲状腺疾病史；④个人无其他临床严重疾病现患病史和既往史。同时选取同年龄段同时间段的育龄期正常孕妇200例作为对照组。

2 仪器和试剂

TSH、FT3、FT4测定采用化学发光酶免疫分析法，检测仪器为Beckman Coulter Unicel DXI800（美国贝克曼库尔特公司生产），低、中、高值质控品来源于美国BIO-RAD（伯乐）公司。仪器自带TSH、FT3、FT4的正常参考值0.35～5.60m IU/L、3.80～6.09pmol/L、7.90～14.40pmol/L。

3 样本测试

受检者清晨空腹采血管采取静脉血2mL，不加任何抗凝剂，室温静置，3小时内检测完毕，室内质控血清与待测血清同时进行检测，保证室内质控数据都在可控范围内。三项指标检测的批内变异系数（coefficient of variance CV）＜3%，批间CV＜5%。参加贵州省检验中心各年度内分泌室间质控评价为优秀。用顺磁性微粒子化学发光酶免疫分析测定法检测TSH、FT3、FT4，严格按照厂家说明书操作。

4 统计学处理

应用SPSS 13.0统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示。组间比较采用方差分析，P＜0.05，差异有统计学意义。TSH、FT3、FT4随孕周变化趋势采用回归分析，各指标数据用中位数的比值（%）表示。

结 果

1 各组的实验结果

各组数据符合正态分布，各组中检测情况比较：孕早期TSH与正常对照组差异有统计学意义（P＜0.05），FT3、FT4与正常对照组差异无统计学意义（P＞0.05）；孕中期组：TSH与正常对照组差异无统计学意义（P＞0.05），FT3、FT4与正常对照组差异有统计学意义（P＜0.05）；孕晚期组：TSH、FT3、FT4与正常对照组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 TSH、FT3、FT4在各组中检测结果及比较（x±s）

表1 TSH、FT3、FT4在各组中检测结果及比较（x±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别例数年龄平均孕周TSHFT3FT4对照组20025.2±4.1-2.54±1.245.21±0.4910.60±1.60孕早期69524.2±3.810.1±2.02.09±1.59*5.19±0.6110.67±1.72孕中期78825.5±4.319.3±3.52.59±1.314.68±0.46*8.71±0.91*孕晚期60424.7±4.034.1±4.03.06±1.57*4.37±0.63*8.53±0.59*

3 TSH、FT3、FT4变化趋势图

将不同孕周中TSH、FT3、FT4的均数与正常对照组中均数相比较，分别得到不同孕期的TSH、FT3、FT4的均数比值（用%表示），具体为：TSH孕早期为82.3%，孕中期102.1%，孕晚期120.5%。FT3孕早期为99.6%，孕中期89.8%，孕晚期83.9%。FT4孕早期为100.7%，孕中期82.2%，孕晚期80.5%。从而得到整个孕期TSH、FT3、FT4变化趋势：TSH在孕早期为下降，孕中期开始升高，孕晚期明显高于正常。FT3、FT4变化趋势大致相似孕早期与正常持平，孕中期下降，孕晚期明显低于正常。见图1。

3 诊断亚临床甲减的性能比较

采用TSH为标准来诊断亚临床甲减（亚甲减）［3］：TSH数据高于正常上限水平，而FT4正常。一种是按照仪器自带的正常参考值上限，即TSH大于5.60m IU/L为亚甲减，因该数据未考虑孕期甲状腺的特异性，故称非特异性诊断参考值。而另一种是按照本实验中不同孕期所得TSH（x±s）而设立。具体为孕早期TSH大于3.68m IU/L，孕中期TSH大于3.90m IU/L，孕晚期TSH大于4.83m IU/L为亚甲减。因该数据充分考虑到妊娠各期的特殊性，所以定义为特异性诊断参考值。应用孕期特异性甲状腺参考值与用非孕期甲状腺激素参考值对临床诊断亚临床甲减的性能比较，见表2。显示：应用孕期特异性甲状腺激素参考值对诊断亚临床甲减比用非孕期甲状腺激素参考值诊断亚临床具有更高的敏感性，两者之间比较有统计学上差异（P＜0.05）。

表2 不同参考值对诊断孕期亚临床甲减的性能比较

结 论

目前世界上许多国家都建立了各妊娠期孕妇甲状腺激素参考值范围，而在我国的相关报告较少［4］。在孕妇检查甲状腺时，运用各个孕期的特异性参考值范围来诊断会有更大的准确性［5］。

胎儿甲状腺在妊娠12周开始分泌甲状腺激素，妊娠18～20周，下丘脑-垂体-甲状腺轴功能才建立，甲状腺功能才成熟［6］。因此妊娠20周之前的胎儿生长发育所需甲状腺激素主要来源于母体的甲状腺。大脑神经元的增殖和迁移等与甲状腺激素密切相关，而大脑发育重要事件在妊娠12周开始发生［7］，所以在妊娠期间充足的母体甲状腺激素对于及后代健康非常重要。母体临床甲减、亚临床甲减、单纯低TT4血症均可对母体、妊娠迁移及胎儿发育带来不良妊娠结局，如：妊娠期高血压、胎盘早剥、流产、早产、出生低体重、功能性神经智力发育受损等。有临床研究［8］结果显示妊娠期即便是轻微的甲状腺功能低下（包括亚临床甲减和低 TT4血症）也能形成功能性神经智力下降，使后代智力评分下降。因此，在整个妊娠期，特别在孕早期及时正确评价妊娠妇女甲状腺功能状态对母体及胎儿健康至关重要。

妊娠不同阶段，不同因素会影响机体甲状腺激素的水平，包括甲状腺球蛋白（TBG）的增高、绒毛膜促性腺激素（HCG）对甲状腺的刺激作用。胎盘III型脱碘酶的活性增加和肾脏对碘的清除率增加。在妊娠早期血清HCG增加，刺激FT4分泌增加，反馈性抑制TSH分泌，使TSH值在早期有所下降。而在中晚期随着HCG持续下降，对FT4分泌逐渐减少，反馈抑制TSH分泌相应减少，出现一个比平常有规律且特异性变化趋势。妊娠期变化图与正常对照组有一定的区别，与TSH随机带来的人群参考值差异更大，因此只有利用妊娠期特异性甲状腺激素参考值来诊断亚临床甲减是很必要的。

从实验数据可得知：整个孕期TSH水平呈现早期下降，中期开始升高，孕晚期持续升高的趋势。而FT3和FT4的变化趋势大致相同，呈现早期不变，中期有所下降，晚期持续降低的走势。与正常对照组相比，整个妊娠期甲状腺有一定区别，从而初步建立符合本地区孕早期、中期、晚期特异性的甲状腺激素的参考范围（或称重建甲状腺激素参考范围）及变化趋势图。然后，运用各孕期特异性甲状腺的参考值重新对各孕期受试者进行亚临床甲减患病率的诊断，从而筛查出各孕期亚临床甲减患病率分别为8.63%、8.29%、6.95%，分别比非特异性甲状腺激素参考值（随机获得的参考值，为非孕期参考值）诊断各孕期亚临床甲减患病率分别高出6.45%、5.76%、4.64%，两者之间差异有统计学上意义（P＜0.05），用孕期甲状腺激素参考值来诊断亚临床甲减更加符合孕期甲状腺激素的真实水平，为临床上及早而准确诊断孕期亚临床甲减提供了一个有力保障。

［1］Hollowell JG，La Franchi S，Smllridge R C，et al.Where do wo go from here？Summary ofworking group discussions on thyroid function and gestational outcomes.Thyroid，2005，15（1）：72-76.

［2］Mandel SJ，Spencer C A，Hollowell JG.Are detction and treatment of thyroid Insafficiency in pregnancy feasible？Thyroid，2005，15（1）：44-53.

［3］葛均波，徐永健.内科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2015：693-694.

［4］Marwaha R K，Chopra S，Gopalakrishnan S，et al.Establishment of reference rang for thyroid hormones in normal pregnant indian women.BJOG，2008，115（5）：602-606.

［5］Baloch Z，Carayon P，Conte-Devolx B，et al.Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyriod disdase.Thyroid，2003，13（1）：123-126.

［6］Contempre B，Jaunianx E，Calvo R，et al.Detection of thyroid hormones in human embryonic cavities during the first trimester of pregnancy.JClin Endocrinol Metab，1993，77（6）：1719-1722.

［7］Robert JF.Congenitalhypothyoidism：Long-term outcome.Thyroid，1999，9（7）：741-748.

［8］Haddow JE，Palomaki G E，Allan W C，et al.Maternal thyroid definency during pregnancy and sabsequent neuropsy cholognical development of the child.N Engel JMed，1999，341（8）：549-555.

（李 凌编辑）

Trimester-specific Reference for Thyroid Hormone in Anshun Pregnant W omen

HONG Bo，LV Mei，SHU Yuan-hui
（The People's Hospital of Anshun，Guizhou Anshun 561000）

Objective The purpose of the study is to establish a trimester-specific reference for thyroid hormone in pregnantwomen form Anshun of GuiZhou.M ethods A total of 2087 pregnantwomen informastion in the people's hospital of AnShun was divided into 3 groups，first trimester of 695 cases，second trimester of 788 cases，third trimester of 604 cases.Therewere 200 non-pregnantwomen of childbearing agewomen selected as control group.TSH、FT3、FT4were measured w ith Immunochem ilum inescent assay under the same laboratory conditions.All data were analyzed and the change along w ith gestational age was evaluated w ith the regression analysis.Results The temporal change of serum thyroid gormone levels during gestational period was compared w ith control group.TSH decreased at the first trimester，increased in the second trimester and reached higher than that in control group at the third trimester.FT3/FT4showed no change at first，then decreased at the second trimester and became lower than that in control group at the third trimester. Conclusion We conclude that it is necessary to create a trimester-specific thyroid hormone reference for the pregnantwomen in order to screen subclinical hypothyroidism in AnShun.

City of Anshun； Pregnancy woman； Thyroid hormone

·方法研究·

10.11748/bjm y.issn.1006-1703.2016.05.020

2016-03-03；

2016-03-17

洪波（1975—），男，副主任技师。Tel：13885342830