安全有效的胰岛素促泌剂
——格列奈类降糖药

胰岛素促泌剂是经典的降糖药物，临床广泛应用，除了磺脲类药物外，还有一类非磺脲类促泌剂，在糖尿病患者中应用的也比较普遍，展现出安全有效的景象，这就是格列奈类。

格列奈类药物有一个特殊名称——“餐时血糖调节剂”，可明显改善餐后血糖控制。

一、中国人群血糖升高的特点

在患有高血糖的中国人群中，88%的患者表现为餐后高血糖，单纯餐后高血糖比例达49%，仅12%表现为单纯空腹血糖升高。背后的机制是中国2型糖尿病人群胰岛β细胞功能受损更明显，早时相胰岛素分泌缺失更显著。许多刚诊断为2型糖尿病的患者主要表现为餐后血糖的过度漂移，且持续时间较长，同时伴有血糖高峰时间的延迟。而在轻、中度高血糖患者中，特别是糖化血红蛋白＜7.5%时，餐后高血糖对糖化血红蛋白水平的贡献明显更大，提示血糖越接近达标时，餐后血糖控制越重要。

研究显示，我国2型糖尿病人群餐后血糖控制状况不理想，2小时血糖≤10.0 mmo l/L的达标率仅53.4%。而临床上医生和患者也大多只是比较关注空腹血糖，这就更加重了这种状况。

餐后高血糖的特点：一方面使急性血糖波动；另一方面也使餐后血糖难以控制的患者更容易出现各种慢性并发症。

二、格列奈类药物作用机制

格列奈类药物作用与磺脲类药物的作用机制相似，都是通过关闭胰岛B细胞膜上的通道，通过一系列细胞内电活动，最终刺激胰岛素的分泌。但是格列奈类药物的作用位点、作用特点磺脲类不同。

（1）“快开”作用——模拟健康人的生理性胰岛素分泌模式，显著增强进食后早时相胰岛素分泌，从而控制餐后高血糖。

（2）“快闭”作用——不会同时导致基础和/或第二时相胰岛素分泌的升高，不增加胰岛素分泌总量，从而避免高胰岛素血症，减少低血糖风险。避免过度刺激胰岛β细胞，理论上具有一定的保护胰岛B细胞功能的作用。最终结果，在糖友进餐时，产生更快速且幅度高的胰岛素分泌, 导致更快的血糖下降。

三、格列奈类药物适用人群

格列奈类药物主要适用是具有一定胰岛细胞功能的2型糖尿病患者。

四、格列奈类药物种类

格列奈类药物主要包括瑞格列奈、那格列奈及米格列奈。

（1）瑞格列奈。第一个获准用于治疗2型糖尿病的格列奈类药物，1997年在美国批准市，1998年获准在欧盟上市，2000年获准在我国上市。口服后快速吸收，半小时内起效，达峰时间为0.75 小时，半衰期约1小时，其代谢产物绝大部分经过胆汁进入消化道由粪便排出，其余部分（＜8%）经由肾脏排泄，仅0.1%以原型排出，一般4～6小时后体内药物几乎就完全被清除出体外，在肾功能不全的患者中亦可应用，重复给药一般不会出现蓄积作用，低血糖风险小。

（2）那格列奈。第二个获准在临床上应用的格列奈类药物,1999年在日本获准上市，2001年获得美国批准上市，2003年在我国上市。作用特点：那格列奈关闭胰岛β细胞通道时间比瑞格列奈快3倍，起效时间更快，作用消失亦更快。达峰时间半小时，半衰期1.25小时，主要通过肝脏细胞代谢，其代谢产物几乎无降糖活性，主要由肾脏清除，大部分由尿液排出。

（3）米格列奈

2004年在日本上市，2008年获准在我国上市。米格列奈是促进早时相胰岛素分泌的作用迅速，维持时间短，达峰时间0.23～0.28 小时，半衰期1.19～1.24小时，作用稍快于瑞格列奈和那格列奈。米格列奈对胰岛β细胞目标通道选择性更高，不会影响心肌功能（在心肌上也有相似通道），可能更适用于糖尿病合并冠心病患者。

五、格列奈类的用法和安全性

理想的胰岛素促泌剂应是显著改善早时相胰岛素分泌，有效控制三餐后血糖波动；同时其降糖效力不应过分持久，以减少低血糖发生风险，并且对体重影响较小。

格列奈类药物是一种理想的降低餐后血糖药物，可使糖化血红蛋白降低0.5%～1.5%，显著改善糖尿病患者预后；在降低糖化血红蛋白方面，瑞格列奈与那格列奈相当；在降低空腹血糖方面，瑞格列奈优于那格列奈；在降低餐后血糖方面，瑞格列奈与那格列奈相当。

格列奈类药物与α糖甘酶抑制剂主要通过抑制多糖类分解发挥降低餐后血糖降糖作用不同，它主要通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素实现，降糖效果不受食物成分的影响。其服用灵活，进餐前服药（餐前15分即可），不进餐不服药，无论每日进餐几次，只要每餐前服用即可，特别适合吃饭没规律的人群。

格列奈类药物的突出优点是：

（1）低血糖风险低：由于快开快闭，格列奈类药物在饭前服用，吸收快、起效快，降糖作用发挥后排泄快，一般不会蓄积，很少引起低血糖。这类药物每日口服三次，在三餐前15分钟左右服用。

（2）肾功能不全的糖友也可以应用：格列奈类药物中尤其“瑞格列奈”可以在肾功能不全患者中安全应用，瑞格列奈可用于慢性肾病I～5期的患者，无需调整剂量，初始治疗的剂量建议从0.5毫克开始。那格列奈可用于慢性肾病 1～3a期患者，无需调整剂量，3b～4期减量使用，5期禁用。

六、结语

格列奈类药物是符合我国糖尿病患者的理想口服降糖药物之一，与中国2型糖尿病人群的病理生理学机制和高血糖特点密不可分，且有多个循证医学证据作为支持。

(来源：医脉通)