方玉林　王志国



·病例报告·

非典型肺类癌一例

方玉林王志国

肺类癌；非典型性

临床病例

肺类癌(carcinoid)是一种原发于肺神经内分泌细胞的低度恶性肿瘤，起源于支气管黏膜上皮及腺体中的嗜银细胞(Kultchitsky细胞，K细胞)，属于肺神经内分泌肿瘤。肺类癌少见，占肺部肿瘤的0.5%～5%，发生率在肺恶性肿瘤中约0.6%～1.3%[1]。包括典型肺类癌(typical carcinoid, TC)和非典型肺类癌(atypical carcinoid, AC)。TC与AC发病率有所不同，大约80%～90%是TC，其余10%～20%是AC，两者之比约为9：1[2]。现就我科诊治1例患者报告如下。

患者,女性，60岁，因“间断咳嗽、咳痰2年，胸闷、胸痛、发热1月”于2014年10月25日入院。患者于2年前无明显诱因下出现咳嗽，多为刺激性干咳，有时有少量白痰，无胸闷胸痛，无畏寒发热，无咯血等症状，未予重视。入院前1月，上述症状加重，并出现胸闷、胸痛、发热症状。发热无规律性，体温最高达39.3 ℃。在当地医院行胸片检查提示“右上肺片状阴影”，诊断为“右上肺炎”，行抗炎、止咳、化痰等治疗，症状无缓解。入院前在我院行胸部CT检查，发现右侧胸廓缩小，右上肺不张，右上叶支气管狭窄，见图1，2。为进一步检查而收住院。查体：体温37.8 ℃，脉搏82次/min，呼吸21次/min，血压130/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意识清楚，轻度喘息貌，口唇无紫绀，体消瘦，颈静脉无怒张。右上肺呼吸音低，右肺可闻及少许湿性啰音。心腹部无异常，双下肢无浮肿。实验室检查：血常规红细胞4.14×1012/L 血红蛋白117 g/L 白细胞10.2×109/L 中性粒百分比0.81，血小板146×109/L，血沉53 mm/1 h，C反应蛋白45.8 mg/L。外周血癌胚抗原(CEA)5.41 ng/ml(正常值<3.4 ng/ml), 细胞角蛋白19片断(CYFRA21-1)及神经元特异性烯醇化酶(NSE)测定正常。痰霉菌培养：白色念珠菌生长，痰细菌培养、痰找抗酸杆菌、痰找脱落细胞检查均正常。气管镜检查：右上叶支气管完全阻塞，右上管口可见白色结节样物，气管镜不能通过，见图3，4。气管镜活检病理示坏死物，见图5。因诊断不能明确，第二次行高频电及圈套取材，将突出于管腔内的组织切除并送检：示大部分为坏死组织，坏死组织周围局部可见小血管扩张充血，血管周围可见少量核大深染异型细胞，部分细胞退变，部分细胞散在分布，少部分呈花环状排列，染色质较细腻，免疫组化：IHC(14-1204): CgA(+)、LAC(-)，见图6～8。病理诊断为：非典型肺类癌。

图1-22014年10月23日胸部CT示右侧胸廓缩小，右上肺见大片实变影，右上支气管闭塞，纵隔右偏

图3支气管镜示右上叶支气管完全阻塞，表面覆有白色坏死样物;图4支气管镜示支气镜下行高频电及圈套取材

图5支气管镜活检病理示坏死组织(HE ×100);图6支气管镜圈套组织病理示血管周围可见少量核大深染异型细胞，部分细胞退变，部分细胞散在分布，少部分呈花环状排列(HE ×100)

图7免疫组化 CgA(+) (HE ×100);图8免疫组化 CgA(+) (HE ×200)

诊断明确后，因患者拒绝手术治疗，故而行紫杉醇联合卡铂方案化疗，同时行右主支气管腔内新生物氩离子凝固术(argon plasma coagulation, APC)局部治疗。经过化疗及局部治疗后，患者咳嗽咳痰、胸闷胸痛症状明显缓解，体温正常。2014年12月1日复查胸部CT示右上肺大部分复张，纵隔右移程度减轻,但右主支气管管腔内仍可见少许软组织影，右侧胸腔仍未完全恢复至正常大小，见图9。继续化疗并配合局部治疗后，患者自觉情况良好，咳嗽咳痰胸闷症状完全消失。2015年1月22日复查胸部CT示右上肺基本复张，见图10。2015年3月14日复查胸部CT示右上支气管通畅，右上肺完全复张，进入维持治疗及间断气管镜下介入治疗，见图11。目前病程已有1年，患者无自觉症状,仍在随访中。

图92014年12月1日胸部CT片示右上肺大部分复张，纵隔右移程度减轻,右上支气管管腔内仍可见少许软组织影;图102015年1月22日胸部CT片示右上肺基本复张;图112015年3月14日胸部CT片示右上支气管通畅，右上肺完全复张

讨　　论

既往认为肺类癌属于支气管腺瘤组织学分类之一，但由于支气管腺瘤的概念模糊，目前已基本被支气管低度恶性肿瘤名称取代。肺类癌患者的发病年龄幅度较大，从10岁至83岁，中位年龄为45岁。由于嗜银细胞散在于支气管上皮和黏液腺中，较多见于大支气管及其分叉处，而较少见于小支气管黏膜，所以大约70%的肺类癌发生于主支气管或叶支气管，不到30%发生于段支气管或更远端，而且常发生于右侧支气管。据Gustafsson等[3]报道，肿块来自于右叶的约占59.0%，肺实质中相对少见。临床症状主要与肿瘤生长的位置与大小有关，肿块较小时可无症状，随着肿块的增长，会出现刺激性咳嗽或咯血，肿块继续向管腔内生长导致管腔狭窄或阻塞而形成肺不张，如合并感染则可出现发热。本例患者的临床特点与肿瘤发生的部位与文献报道一致。

1972年，Arrigoni等[4]通过电镜观察，按肺类癌的超微结构将肺类癌分为低度恶性的TC和中度恶性的AC两类，TC肿块位置以中央型为主，AC则以周围型更常见。TC光镜下细胞大小、形状一致，可呈腺样、实性细胞巢或片块、小梁状排列，细胞多呈圆形、卵圆形，亦可呈梭形，核分裂像罕见，无坏死。在病理特点上TC核异型不明显，特别是无核分裂相和坏死，具有充分的神经内分泌结构。AC光镜下癌细胞较小，梭形细胞较常见。癌细胞多呈巢状、片块或小梁状排列，大多见有菊形团。癌巢中心常见灶性或片状坏死，核分裂像多见。在病理特点上AC则是核分级增高，较多核分裂相，较多的坏死，仍保留高度的神经内分泌结构，但较TC神经内分泌颗粒少。

由于Kultchitsky细胞分布在支气管黏膜上皮的基底层，向腔内生长肿瘤表面常覆盖完整的支气管上皮，活检深度不够，同时支气管镜取材标本小，不能获得足够的组织来确诊，故而气管镜下病理活检只可获得大约50%的阳性率，而痰细胞学检查更是很难取得阳性结果。常规肿瘤标志物如CEA、NSE、CA19-9等指标的检查对于明确肺类癌诊断亦无明显意义。

手术仍为肺类癌患者的首选治疗方法[5]，TC术后5年生存率可达90%，AC的平均生存时间为27个月，往往死于远处转移。如不能进行手术，可考虑进行化疗及放疗。单独使用一种化疗药物的有效率很低，大部分单药有效率仅20%～30%[6]。放疗也具有一定的敏感性，是一种有效的姑息治疗手段，能显著改善患者的生存质量。随着新一代化疗药物的出现以及放疗设备、技术的改善，治疗有效率较以往有所提高。对于局部病变较晚及有远处转移的AC患者仍需综合治疗。近些年随着气管镜下介入治疗的发展，针对此类低度恶性、来源于大气道的肺部肿瘤，尤其是不愿意手术或者不适合手术的患者，采用支气管镜腔内激光、微波、高频电刀切割、支架植入、冷冻或氩气刀等腔内介入治疗，均可安全有效地去除腔内肿瘤，解除气道阻塞维持呼吸道通畅，从而缓解症状延长生存期。

总之，对于反复出现的咳嗽，尤其是刺激性咳嗽，经对症治疗无效且逐渐出现呼吸困难、胸痛、发热等症状的患者，应积极检查排除气管、支气管内肺类癌可能。可选择气管镜、胸部CT检查明确诊断后，对于不愿意手术或者失去手术机会的患者，可考虑包括镜下介入的综合治疗。

1Fink G, Krelbaum T, Yellin A, et al. Pulmonary carcinoid: presentation,diagnosis, and outcome in 142 cases in Israel and geview of 640 cases from the literature[J]. Chest, 2001, 119(6): 1647-1651.

2Liesbet S, Johan V, Georges D, et al. Clinical-radiological presentation and outcome of surgically treated pulmonary carcinoid tumours: a long-term single institution experience [J]. Lung Cancer, 2004, 43(1): 39-45.

3Gustafsson BI, Kidd M, Chan A, etal. Bronchopulmonary neuroedocrine tumors[J]. Cancer, 2008, 113(1): 5-21.

4Arrigoni MC, Bernatz PE, Woolner LB. A typical carcinoid tumors of the lung[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1972, 64(3): 413-421.

5Morandi U, Casali C. Bronchial typical carcinoid tumors[J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2006, 18(3): 191.

6Gustafsson BI, Kidd M, Chan A, et al. Bronchopulmonary neuroendocrine tumors[J]. Cancer, 2008, 113(1): 5-21.

(本文编辑：王亚南)

方玉林，王志国. 非典型肺类癌一例[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(2)： 227-228.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.02.032

246003 安徽，海军安庆医院呼吸内科

方玉林，Email: fyl2004603@163.com

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2016-02-23)