黄伟　李平　罗林丽　林远贵　黄蔚

(四川大学华西第二医院麻醉科·出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室， 四川 成都 610041)



右美托咪啶与杜氟合剂预防剖宫产术中卡前列素氨丁三醇不良反应效果的比较*

黄伟李平罗林丽林远贵黄蔚

(四川大学华西第二医院麻醉科·出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室， 四川 成都 610041)

目的比较右美托咪定和杜氟合剂预防剖宫产术中卡前列素氨丁三醇不良反应的效果。方法拟在腰硬联合麻醉下行择期子宫下段剖宫产术患者60例，随机分为右美托咪定组(D组)和杜氟合剂组(DF组)各30例。于胎儿娩出后、使用卡前列素氨丁三醇前2 min，D组泵注右美托咪定0.5 μg/kg，DF组静注半剂杜氟合剂(哌替啶50 mg+氟哌啶2.5 mg)。记录卡前列素氨丁三醇给药后恶心、呕吐、胸闷、面色潮红和心血管不良事件的发生情况，记录卡前列素氨丁三醇给药前(T0)、给药后10 min(T1)和手术结束时(T2)产妇的OAA/S评分。结果两组恶心、呕吐、胸闷、面部潮红的发生率无显著差异(P>0.05)，D组高血压的发生率显著高于DP组(P<0.05)，心动过速发生率显著低于DP组(P<0.05)。DP组T1、T2时OAA/S评分与T0时比显著降低(P<0.05)；D组OAA/S评分T1时显著低于T0时(P<0.05)，T2与T0时差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者在T0、T1时的OAA/S评分差异无统计学意义(P>0.05)，T2时D组显著高于DP组(P<0.05)。结论孕妇在剖宫产术中，卡前列素氨丁三醇给药前给予小剂量右美托咪定(0.5 μg/kg)和半剂杜氟合剂均有助于预防其诱发的胃肠道和心血管不良反应的发生。

右美托咪定；杜氟合剂；卡前列素氨丁三醇；剖宫产；不良发应

卡前列素氨丁三醇是一种强烈的子宫收缩剂，常用于剖宫产术中因宫缩乏力引起的出血，效果显著[1, 2]；但是该药亦有明显的不良反应如恶心、呕吐、胸闷、面色潮红、血压升高、心动过速等[3]，给产妇带来极大的痛苦和风险。对卡前列素氨丁三醇不良反应的防治受到临床医生较多的关注[4-7]。杜氟合剂(杜冷丁+氟哌啶)为经典的椎管内麻醉辅助镇静、镇痛药物，预防卡前列素氨丁三醇的不良反应效果确切。右美托咪啶是一种新型的a2肾上腺素受体激动剂，兼具镇痛、镇静作用，对呼吸影响轻微[8-11]，本研究拟观察其对剖宫产术中卡前列素氨丁三醇不良反应的预防作用，并与杜氟合剂的效果进行比较，以便为临床用药提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2014年3月～2015年10月在我院行剖宫产手术的产妇60例。纳入标准：足月妊娠，美国麻醉医师协会(ASA)全身健康状况分级I～Ⅱ级、年龄22～35岁，体质量50～80 kg，身高150～170 cm，无神经系统、凝血系统疾病，无妊高症或高血压病史，心、肺、肝、肾功能正常，术中因宫缩乏力需使用卡前列素氨丁三醇注射治疗。排除标准：有卡前列素氨丁三醇、右美托咪啶、氟哌啶、哌替啶过敏史或禁忌症；麻醉效果欠佳或麻醉平面超过胸4；卡前列素氨丁三醇宫体注射治疗前发生呼吸抑制、恶心、呕吐、胸闷不适者。用随机数字表法将产妇分为右美托咪啶(D组)和杜氟合剂组(DF组)，每组30例。所有产妇均签署患者知情同意书。

1.2麻醉方法两组产妇均在术前严格禁食禁饮6小时以上。入室后开放上肢静脉输注乳酸林格氏液同时进行麻醉操作的宣讲及心理抚慰治疗；接监护仪监测无创血压(blood pressure, BP)、心率(heart rate, HR)、呼吸频率(respiratory rate，RR)、心电图(electrocardiogram, ECG)、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation, SpO2)。两组产妇均经L3～L4椎间隙行腰硬联合麻醉，硬膜外穿刺成功后置入腰麻针，针口朝头侧，有脑脊液流出且回抽顺畅后匀速注入0.5%布比卡因2.2 ml(10s左右注完)，退出腰麻针，于硬膜外腔向头端置入硬膜外导管，置入深度3～5 cm。通过调整患者体位或根据需要向硬膜外追加2%利多卡因以调整麻醉平面于T4～S5。两组均实施经腹子宫下段横切口剖宫产术，胎儿娩出后，给予缩宫索20 U 静滴，同时宫体注射卡前列素氨丁三醇250 μg。D组使用卡前列素氨丁三醇前2 min静脉注射生理盐水3 ml，同时泵注0.5 μg/kg右美托咪啶(5分钟内泵完)，DP组静脉注射半剂杜氟合剂(哌替啶50 mg+氟哌啶2.5 mg，以生理盐水稀释到3 ml)，同时泵注生理盐水。术中根据BP、HR变化调整输液速率；心率低于60次/分静脉注射阿托品0.3 mg,在足量补液的基础上若收缩压降幅超过基础值30%或低于90 mmHg则静脉给予去氧肾上腺素50～100 μg，若血压降低同时伴有心率减慢，予麻黄碱5～10 mg静脉注射，可重复给药。注射卡前列素氨丁三醇后，若产妇出现胸闷则吸氧，出现恶心、呕吐时采取头侧位、静脉注射格拉司琼3 mg；BP升高幅度超过基础值30%或HR高于100次/分，则分别对症给予乌拉地尔12.5 mg或艾司洛尔20 mg。

1.3观察指标记录给右美托咪啶或杜氟合剂后两组产妇恶心、呕吐、胸闷、面部潮红及心血管不良事件如高血压、心动过速、心动过缓的发生情况。记录两组产妇在T0(给卡前列素氨丁三醇前)、T1(给右美托咪啶或杜氟合剂后10 min)、T2(手术结束)时产妇的警觉与镇静评分(OAA/S评分)[12]，评分标准为5分制:对正常语调的呼名反应迅速为5分；对正常语调的呼名反应冷淡为4分；对大声或反复呼名有反应为3分；对轻度推摇肩膀或头部有反应为2分；对轻度推摇无反应为1分。记录手术时间、术中输液量、出血量。

2　结果

2.1一般资料比较两组产妇ASA分级、年龄、体重、孕周、术中输液量、出血量、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　两组产妇一般资料比较±s)

2.2不良发应发生率比较两组产妇恶心、呕吐、胸闷、面部潮红、心动过缓的发生率无显著差异(P>0.05)，D组高血压的发生率显著高于DP组(P<0.05)，心动过速发生率显著低于DP组(P<0.05)，见表2。

表2　两组产妇不良反应发生率比较[n(×10-2)]

注：与DP组比较①P<0.05

2.3OAA/S评分比较组间比较，两组患者在T0、T1时的OAA/S评分差异无统计学意义(P>0.05)，T2时D组显著高于DP组(P<0.05)。组内比较，DP组T1、T2时OAA/S评分与T0时比显著降低(P<0.05)；D组T1时显著低于T0时(P<0.05)，T2与T0时差异无统计学意义(P>0.05)。

Table 3Comparison of OAA/S score at different time points in the two groups

时点DP组(n=30)D组(n=30)T05.05.0T13.1±0.9②3.3±0.6②T23.3±0.7②4.9±0.1①

注：与DP组T2比较,①P<0.05；组内与T0比较,②P<0.05

3　讨论

卡前列素氨丁三醇为人工合成的前列腺素PGF2a的衍生物，其作用部位不具有特异性，除作用于子宫平滑肌加强宫缩，还作用于胃肠道、支气管、血管等部位的平滑肌，并引起一系列前列素样的副作用[2]。

卡前列素氨丁三醇主要的不良反应是恶心、呕吐[3, 7]，既往研究发现使用卡前列素氨丁三醇后恶心、呕吐的发生率高达60%和25%[3, 4]。反流、误吸是产妇手术麻醉死亡的主要原因之一，值得重视。卡前列素氨丁三醇致恶心、呕吐可能与其直接刺激了胃肠道平滑肌有关，另外女性、妇产科手术也是发生恶心、呕吐的高危因素[13]。本研究中给予右美托咪啶和杜氟合剂后产妇的恶心发生率都非常低，无一例产妇呕吐，这说明两药都有良好的预防恶心、呕吐的作用。右美托咪定减少恶心、呕吐发生的具体机制尚不明确，推测原因可能为右美托咪定阻断了位于延髓的呕吐中枢交感信号向外周传递所致[4]。杜氟合剂预防恶心、呕吐则与氟哌啶拮抗了多巴胺受体有关[14]。另外，右美托咪啶和杜氟合剂都具有抑制内脏牵拉反射的作用[15, 16]，降低了手术操作引起的胃肠道反应，也可能有助于降低恶心、呕吐的发生率。

宫体注射卡前列素氨丁三醇后，产妇高血压、心动过速、胸闷、面部潮红的发生率增加，可能与卡前列素氨丁三醇致血管、气管、支气管平滑肌收缩和心输出量增加有关。另外，术中镇痛不全、内脏牵拉反应、恶心、呕吐等导致的不适常引起病人焦虑和恐惧，造成交感神经兴奋和血液中儿茶酚胺增加，也使血压升高、心率增快。本研究显示右美托咪定和杜氟合剂都能明显减轻卡前列素氨丁三醇造成的血流动力学波动。右美托咪定和杜氟合剂都具有较好的镇静安定和镇痛作用，可降低产妇由于紧张和不适引起的交感神经兴奋。右美托咪定是高选择性α2受体激动剂，给药后血管平滑肌上的α2B受体受到激动致血压一过性升高[17]，随后便由于突触前α2A受体介导的交感被阻断，去甲肾上腺素释放减少，引起血压下降和心率减慢[18, 19]。氟哌啶有轻度α-肾上腺素受体阻滞作用，可直接松弛血管平滑肌，导致血压小幅降低。哌替啶可导致组胺释放和周围血管扩张而使血压下降。我们注意到，倪燕等[4]的研究中给予右美托咪定后高血压的发生率较本研究的低，心动过速的发生率则较本研究的高，这可能与两个研究不同的给药方案有关。倪燕等的研究仅使用了十分之一的常规推荐剂量作为负荷剂量；而本研究考虑到卡前列素氨丁三醇起效时间较快，右美托咪定起效时间相对较慢，为快速达到治疗所需的血药浓度故使用了50%推荐剂量作为负荷剂量。右美托咪啶的心血管反应为剂量依赖性，相对较大的负荷剂量更易导致患者心率减慢并增加一过性高血压的发生率。右美托咪啶还可以阻止组胺诱发的支气管痉挛，舒张支气管[4,20]，同时还具有抗交感作用，可舒张肺部和外周小血管，降低肺血管阻力和肺动脉压，从而缓解卡前列素氨丁三醇所致产妇胸闷和面部潮红等症状。杜氟合剂亦可以减少胸闷发生率，其机制主要与哌替啶和氟哌啶通过兴奋β2受体使气管、支气管扩张有关。

本研究观察到给予右美托咪啶和杜氟合剂后，产妇的OAA/S评分降低到3分左右，说明两药均具有较好的镇静作用。右美托咪啶几无呼吸抑制作用，且具有作用于蓝斑核部位产生近似生理性睡眠的特性，患者即便处于较深的镇静状态亦可被唤醒[19, 21]，因此用于具有高反流、误吸风险的产妇椎管内麻醉的镇静可能具有特别的优势。杜氟合剂则可能会引起呼吸抑制且其镇静作用时间较长，虽然在本研究中给药后未发现明显的脉搏血氧饱和度降低，但在麻醉平面过高或者伍用其他镇痛镇静药物时仍应加强监护以策安全。考虑到卡前列素氨丁三醇的不良反应一般为暂时性的，且持续输注右美托咪定对哺乳的影响尚未有定论，为尽量减少药物用量，本研究并未在给予负荷剂量后持续输注右美托咪定，研究结果表明此种给药方式对卡前列素氨丁三醇不良反应仍有较好的预防作用，但其对泌乳和哺乳安全是否更有利尚需作进一步研究。

4　结论

本文资料显示，产妇在剖宫产术中，静脉注射0.5 ug/kg的右美托咪啶和半剂杜氟合剂均有助于预防卡前列素氨丁三醇所致胃肠道和心血管不良反应的发生。可显著改善产妇恶心、呕吐、胸闷、高血压和心动过速，减轻产妇的痛苦和风险。

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The effects of Dexmedetomidine and DF mixture in prevention adverse reaction of carboprost in patients undergoing cesarean section

HUANG Wei, LI Ping,LUO Linli,et al.

(DepartmentofAnesthesiology,KeyLaboratoryofObstetricGynecologicandPediatricDiseasesandBirthDefects,MinistryofEducation,WestChinaSecondHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

ObjectiveTo compare the effect of Dexmedetomidine and DF mixture(pethidine and droperidol mixture) and prevent adverse reactions caused by carboprost during cesarean section. Methods60 parturients scheduled for lower-uterine cesarean section under lumbar epidural anesthesia were randomly divided into a Dexmedetomidine group (D group) and DF mixture group (DF group), which received 0.5 μg/kg Dexmedetomidine or DF mixture (pethidine 50 mg + droperidol 2.5 mg) respectively after delivery and 2 min before administration of Carboprost. Nausea, vomiting, dyspnea, facial flushing, and cardiovascular adverse events after administration of Carboprost, and OAA/S score of the mother before Carboprost administration (T0), 10min after Carboprost administration (T1), and right after surgery (T2) were recorded. ResultsIncidence of nausea, vomiting, dyspnea, and facial flushing showed no significant difference between the two groups (P>0.05). Incidence of hypertension in the D group was significantly higher than that in DP group (P<0.05). Incidence of tachycardia in DP group was significantly lower that in D group (P<0.05). OAA/S score of the patients at T0and T1showed no significant difference between the two groups. But at T2, OAA/S score in D group was significantly higher than that in DP group (P<0.05). ConclusionPre-administration of low-dose Dexmedetomidine (0.5 μg/kg) or half-dose DF mixture before Carboprost administration during cesarean section can significantly reduce the incidence of adverse reactions of the gastrointestinal and cardiovascular system evoked by Carboprost.

Dexmedetomidine; Pethidine；Droperidol；Carboprost; Cesarean section; Adverse reaction

科技部新药重大专项课题(2015ZX09102010)

罗林丽，E-mail：linli-luo@163.com

R 614.4

Adoi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.10.009

2016-02-26； 编辑： 陈舟贵)