谷现恩，刘　佳，张　军，陈永华，赵纪宇

(清华大学附属北京市垂杨柳医院泌尿外科，北京　100022)



·临床研究·

Stone cone取石网在82例经尿道输尿管镜碎石术中的应用

谷现恩，刘佳，张军，陈永华，赵纪宇

(清华大学附属北京市垂杨柳医院泌尿外科，北京100022)

目的评价经尿道输尿管镜碎石术中使用Stone cone取石网的效果及安全性。方法2014年1月至2015年12月，我院泌尿外科使用Stone cone取石网辅助输尿管镜碎石82例，其中输尿管上段结石80例，输尿管中段结石2例。治疗过程按照卫生部输尿管结石临床路径。结果82例输尿管镜置入患侧输尿管成功。80例输尿管上段结石中，75例碎石顺利。2例输尿管中段结石在Stone cone取石网的帮助下完成碎石。支架拔出1周后复查，结石排净79例(79/82)，排净率为96.34%。本组病例未发生输尿管穿孔、出血、撕脱等并发症。临床路径入组率100%，完成100%。结论Stone cone取石网辅助输尿管镜碎石安全有效。

输尿管结石；输尿管镜碎石术；Stone cone

经尿道输尿管镜碎石时，结石漂移不可避免，有时候因为结石上移至肾盂而导致手术失败，有条件的单位需要改为输尿管软镜碎石或经皮肾镜取石，不但增加了损伤的机会，同时也增加了医疗花费。2014年1月至2015年12月，我院泌尿外科使用镍钛合金泌尿系统取石网(Stone cone，Boston Scientific Corporation)辅助输尿管镜碎石82例，效果满意，现报告如下。

1　资料与方法

1.1基本资料2014年1月至2015年12月，我院泌尿外科使用Stone cone取石网辅助输尿管镜碎石82例，其中输尿管上段结石80例，输尿管中段结石2例；男75例，女7例。术前常规B超及CT平扫加曲面重建而明确诊断。结石长径1.0～1.5 cm，横径0.8～1.1 cm。梗阻时间2周～3个月。曾行体外冲击波碎石者26例。全部病例入组卫生部输尿管结石临床路径。

1.2基本器械STORZ输尿管镜、Stone cone(图1，引自波士顿科学中国官网)、F6输尿管支架套装、EMS气压弹道碎石机、0.8 mm气压弹道碎石探针等。

图1取石网图

A：取石网全貌；B：取石网局部图；C：取石网模拟阻石图。

1.3方法常规术前准备2～3 d。术前与患者及家属交待使用Stone cone取石网的意义及达到的预期效果，并签署高值耗材使用知情同意书。腰硬联合麻醉或全身麻醉,截石位,输尿管镜直视下进入膀胱。在导丝引导下，输尿管镜进入患侧输尿管口上行，直达输尿管结石下方，撤出导丝，置入Stone cone取石网，直视下导丝样取石网在结石与输尿管壁的缝隙越过结石，根据结石大小看到1个或2个标记线时释放取石网。同操作腔道，置入0.8 mm气压弹道碎石探针，实施气压弹道碎石，直至结石完全粉碎(图2)。结石颗粒可以通过取石网前方的2 mm圆孔至输尿管近端。然后，在直视下收紧取石网至导丝样，退出，更换普通导丝，退镜，个别结石颗粒可以随退镜而排出到膀胱。逆行置入F6输尿管支架，手术结束。根据输尿管有无息肉，决定输尿管支架放置时间，一般2周～3个月。输尿管支架拔出1周后复查B超和(KUB)平片，统计结石排出情况。

图2　左输尿管上端结石及输尿管镜碎石后图像

2　结　果

82例输尿管镜置入患侧输尿管顺利，其中6例输尿管下端进镜有阻力而先行输尿管扩张，4例因为肾积水感染而术前留置输尿管支架。80例输尿管上段结石中:75例碎石顺利；5例因为输尿管结石上方过于扩张，超过了取石网的直径(取石网最大直径1.0 cm)，不能阻挡结石，而致碎石不完全，颗粒较大，术后需要结合体外碎石。2例输尿管中段结石，黑褐色，圆形，结石极硬，气压弹道碎石不易粉碎，结石明显漂移，在Stone cone取石网的帮助下完成碎石。输尿管镜碎石时间5～15 min。输尿管支架拔出时，多数患者仍有碎石颗粒排出。支架拔出1周后复查，结石排净79例(79/82)，排净率为96.34%。3例患者输尿管结石滞留输尿管下段，经再次体外碎石后排出。

本组病例中，术后发热6例，体温均未超过38.5 ℃，常规处理恢复正常。未发生输尿管穿孔、出血、撕脱等严重并发症。全部病例完成临床路径。住院时间为6～7 d。

3　讨　论

欧洲泌尿外科学会和我国泌尿系结石诊疗指南认为直径≤1.0cm输尿管上段结石首选(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)，>1.0 cm结石可选择ESWL、输尿管镜碎石术( ureteroscopic lithotripsy，URL)或经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)。对于>1.0 cm输尿管上段结石(如结石较大、嵌顿性结石)是选择输尿管镜碎石术还是经皮肾镜取石术仍存在争论[1]。谷现恩等[2]利用输尿管镜碎石联合微通道PCNL治疗输尿管上段嵌顿结石168例，Ⅰ期手术结石取净率为98.2%(165/168);手术时间60～110 min，平均85 min。术中未发生输尿管穿孔及输尿管黏膜撕脱、大出血等并发症，住院时间10～15 d，手术时间及住院时间均较长。本组病例治疗过程按照卫生部输尿管结石临床路径入组，全部完成。住院时间为6～7 d。

输尿管镜碎石过程中，遇到的常见问题就是结石向上漂移。孙成亮等[3]报告，205例输尿管上段结石者中，192例一次性碎石成功，单次碎石成功率为93.7%(192/205)；9例有较大结石碎片(4～6 mm)残留于肾或输尿管内；4例在碎石过程中结石冲入肾内，其中1例较大结石(1.4 cm)移位至肾盂后改行PCNL，其余3例留置双J管改行ESWL。李建等[4]对输尿管镜钬激光碎石治疗的1 200例输尿管中上段结石患者的临床资料进行回顾性分析，3.6% (43/1 200)患者因碎石移位改行ESWL。结石漂移的程度与术中液体的灌注压力、梗阻近端输尿管的扩张程度、碎石设备的类型以及结石的硬度和嵌顿程度等有关。结石越硬、输尿管近端扩张越明显，结石越容易移位，这样不可避免地会增加手术费用、残石再梗阻及感染等风险。

为了防止结石移位，多家医疗中心使用了比如阻石篮N-trap、Stone cone、利多卡因凝胶等装置。陈国俊等[5]对40例输尿管上段结石患者在输尿管镜下置入N-Trap阻石网篮阻挡输尿管结石上移，进行气压弹道碎石治疗。结果一次性碎石成功38例，仍有2例碎石过程中0.6～0.8 cm碎石冲入肾盂，碎石成功率为95%。BASTAWISY等[6]对比研究Stone cone取石网和2%利多卡因凝胶在输尿管镜气压弹道碎石中的效果，发现Stone cone取石网组结石无漂移失败，而利多卡因凝胶组3例结石漂移(3/20，占15%)。Stone cone取石网组手术时间为30～55 min，而利多卡因凝胶组为40～71 min，差异有统计学意义(P<0.05)。输尿管镜气压弹道碎石时Stone cone 取石网在预防输尿管上段结石移位方面是安全有效的。同利多卡因凝胶相比，Stone cone 取石网可以保持输尿管通畅，且在输尿管上段结石移位、手术时间及是否需要辅助治疗等方面都具有明显优势。SHABANA等[7]在输尿管镜碎石时比较研究Stone cone和N-Trap的效果和安全性，发现两者在阻止结石漂移方面效果相当，且都没有增加手术时间和并发症。MAISLOS等[8]认为Stone cone取石网在输尿管上段结石碎石时是一个非常有用的装置，预测对于输尿管上段结石的治疗会发生“革命性”的变化，和使用输尿管软镜追打漂移的结石相比，省钱省时且很安全。本组82例输尿管镜均置入成功。80例输尿管上段结石中，75例碎石顺利。本组只有2例输尿管中段结石使用取石网，是因为结石极硬，气压弹道碎石不易粉碎并明显漂移，不得不在取石网的帮助下完成碎石。本组结石排净79例(79/82)，排净率为96.34%，与文献报告基本一致。在结石清除方面，阻石网篮配合输尿管镜钬激光碎石或气压弹道碎石，具有创伤小、恢复快等优点，更适合位置低、直径小的结石；而经皮肾镜取石术更适合位置较高的输尿管结石，但创伤较大，并发症发生率较高[9]。SPRINGHART等[10]还扩大了Stone cone 取石网的应用范围，在经皮肾镜取石术时使用Stone cone取石网防止结石碎片掉入输尿管，避免了顺行输尿管镜的机会，节省了手术时间。

总之，镍钛合金泌尿系统取石网可以显著降低结石上移率，减少手术时间，增加手术安全性，值得在临床中推广。因为费用问题，建议输尿管上段结石碎石时使用；对于中下段坚硬结石，为保证手术成功，也推荐使用。

[1] 陈兴发.输尿管上段结石治疗:是选择输尿管镜还是选择经皮肾镜?[J] .现代泌尿外科杂志，2012，17(1):80.

[2] 谷现恩，张军，刘佳，等.经尿道输尿管镜联合微通道经皮肾镜治疗输尿管上段嵌顿结石[J].临床泌尿外科杂志，2010，25(5):357-358.

[3] 孙成亮，胡成，司徒杰，等.输尿管镜联合钬激光治疗输尿管上段结石:附205例报告[J/OL].中华腔镜泌尿外科杂志，2012，6(3):217-220.

[4] 李建，白天，曹贵华，等.输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管中上段结石1200例报告[J].现代泌尿外科杂志，2012，17(4):399-401.

[5] 陈国俊，董立军，李业山，等. N-Trap阻石网篮在输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管上段结石中的应用[J].现代中西医结合杂志，2015，24(1):39-41.

[6] BASTAWISY M，GAMEEL T， RADWAN M，et al.A comparison of Stone cone versus lidocaine jelly in the prevention of ureteral stone migration during ureteroscopic lithotripsy[J].Ther Adv Urol，2011，3(5):203-210.

[7] SHABANAW， TELEB M， DAWOD T. Safety and efficacy of using the stone cone and an entrapment and extraction device in ureteroscopic lithotripsy for ureteric stones[J].Arab J Urol，2015，13(2): 75-79.

[8] MAISLOS SD，VOLPE M，ALBERT PS，et al. Efficacy of the stone cone for treatment of proximal ureteral stones[J].J Endourol，2004，18(9):862-864.

[9] 吴永平，孙浩，陈兵海，等.拦截网篮配合输尿管镜钬激光和微创经皮肾镜治疗输尿管上段结石的疗效比较[J].微创泌尿外科杂志，2015，4(1):31-33.

[10] SPRINGHART WP，TAN HY，ALBALA DM，et al. Use of Stone Cone minimizes stone migration during percutaneous nephrolithotomy[J].Urology，2006，67(5):1066-1068.

(编辑何宏灵)

Application of Stone cone basket in transurethral ureteroscopic lithotripsy with 82 cases

GU Xian-en, LIU Jia, ZHANG Jun, CHEN Yong-hua, ZHAO Ji-yu

(Department of Urology, Affiliated Chuiyangliu Hospital of Tsinghua University, Beijing 100022, China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of Stone cone basket in transurethral ureteroscopic lithotripsy. MethodsA total of 82 cases treated during Jan. 2014 and Dec. 2015 were enrolled. Stone cone basket was used in all cases, including 80 cases of upper ureteral stones, and 2 cases of middle ureteral stones.ResultsThe ureteroscope was placed in all cases successfully. Of the 80 cases of upper ureteral stones, 75 cases had stones successfully removed. The 2 cases of middle ureteral stones were successful with the help of Stone cone basket. Stone free rate was 96.34%(79/82) after the stent was removed one week later. No complications such as perforation, bleeding or avulsion occurred. ConclusionApplication of Stone cone basket in transurethral ureteroscopic lithotripsy is safe and effective.

ureteral calculus; ureteroscopic lithotripsy; Stone cone

2016-04-29

2016-07-06

谷现恩(1962-)，男(汉族)，硕士学位，主任医师.研究方向：泌尿系结石，前列腺疾病.E-mail：guxen@sina.com

R693.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.09.013