刘玉果，陈静，郑振国，周旭晨

支架置入导致冠状动脉破裂抢救成功一例

刘玉果，陈静，郑振国，周旭晨

1　临床资料

老年，男性，主因“反复发作性胸痛6个月，加重3个月”入院。入院辅助检查：总胆固醇 4.20 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇2.42 mmol/L，余均正常；超声心动图示心内结构大致正常；心电图正常。在抗血小板、抗凝以及冠心病二级预防治疗基础上，行冠状动脉（冠脉）造影：左前降支（LAD）狭窄99%；左回旋支（LCX）狭窄75%（图1）；对LAD、LCX行介入治疗；LAD置入3.0 mm×36 mm药物支架。双Runthrough导丝分别送至回旋支和钝缘支远端，2.5 mm×20 mm球囊予病变处扩张10～16 atm，并置入2.75 mm×24 mm药物支架16 atm扩张释放后造影发现支架出口造影剂外渗（图2），立即球囊扩张封堵30 min，并于前支架串联释放3.0 mm×10 mm覆膜支架封堵破口（图3），造影即刻造影剂渗漏消失，此刻患者生命体征平稳，无心包压塞症状，返回病房。约1.5 h后患者出现胸闷、气短，伴面色苍白及周身大汗，血压81/69 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

图1　左回旋支造影

图2　首次手术中支架释放后发现造影剂渗漏

图3　首次覆膜支架释放造影示造影剂渗漏消失

图4　二次造影可见造影剂渗漏

超声心动图提示：近中等量心包积液，考虑仍存在冠脉破裂，心包穿刺置管，引流积液160 ml，选择EBU3.5指引导管，Runthrough指引导丝通过LCX远段，送2.5 mm×20 mm球囊于血管破裂处再次扩张封堵近30 min，仍有造影剂渗漏（图4），再次与前支架串联释放 3.0 mm×10 mm覆膜支架封堵破口，造影仍可见造影剂渗漏（图5），再次与前覆膜支架串联释放 3.0 mm×15 mm覆膜支架封堵破口，造影未见造影剂渗漏（图6），复查超声心动图也未见心包积液出现，患者顺利出院。

图5　二次手术中覆膜支架释放造影

图6　二次覆膜支架释放造影

2　讨论

冠脉穿孔是冠心病介入治疗的严重并发症，处理不恰当可导致患者死亡。冠脉穿孔的发生率为0.1%～3.0%；冠脉穿孔与多种因素相关，包括病变因素和器械因素。该患者冠脉穿孔考虑与支架直径过大所致；首次术中发现冠脉穿孔时，采取球囊低压力持续封堵穿孔部位后联合覆膜支架治疗；二次抢救室时，首先心包穿刺引流保障血流动力学平稳，然后覆膜支架封堵破口治疗。该患者经历两次介入抢救，首次覆膜支架封堵并未成功，考虑：（1）冠脉穿孔封堵后，我们不能只根据即刻造影，来评价封堵效果；我们应该延长封堵后导管室观察时间，至少30 min以上；（2）该患者冠脉破口成为纵形、螺旋形，对此我们在行封堵治疗时也应考虑到破口的形态，进行支架长度的选择。3）冠脉穿孔支架封堵，我们可以应用冠脉内影像学技术为我们封堵治疗提供有效的评价方法。

术中发现冠脉穿孔，立即球囊低压力压迫，通常球囊压迫时间大于30 min，其成功率达到了54.5%～72.7%。而针对不同患者，术者可以直接选择覆膜支架治疗，其成功率达到84%～100%。

2016-02-14）

（编辑：许菁）

274000 辽宁省大连市，大连医科大学附属第一医院 心内科

刘玉果 主治医生 硕士 主要从事心脏介入治疗 Email：lyglyg012@163.com 通讯作者：周旭晨 Email：lyglyg012@163.com

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1000-3614（2016）09-0913-01