乐元洁

首次灌流时间加倍对于救治百草枯中毒的疗效分析

乐元洁

目的研究首次灌流时间加倍在救治急性百草枯中毒的疗效。方法回顾分析急性百草枯中毒26例，根据血液灌流（HP）方式分为普通HP组（13例）和首次HP时间加倍组（13例），比较两组各项检测指标和灌流前后PQ下降值。结果普通HP组病死率为76.92％（10/13），首次HP时间加倍组病死率为30.77％（4/13），两组病死率差异有统计学意义（＜0.05）；两组患者治疗3 d后的丙氨酸氨基转移酶、血肌酐、肌酸激酶同工酶及C反应蛋白的水平差异均有统计学意义（均＜0.05）；两组治疗前后的血液PQ值差异有统计学意义（＜0.05），首次HP时间加倍组的PQ下降值大于普通HP组（＜0.05）。结论采用首次HP时间加倍治疗急性百草枯中毒优于普通HP。

血液灌流；百草枯；中毒

百草枯（PQ）是一种世界上广泛使用的速效接触性除草剂，绝对死亡数近几年位居农药中毒的第一位。服毒剂量超过100 ml的病死率高达95％以上。PQ中毒后吸收快，随血液分布至全身各组织器官，其中肺和肾脏是PQ损伤的最主要的靶器官，其主要机制尚未完全阐明［1-2］。目前无特效解毒药物，临床上主要采取综合治疗，如洗胃、导泻、大剂量糖皮质激素及免疫抑制剂、清除氧自由基及血液净化治疗等。多数学者认为，PQ中毒后4 h内血液中PQ浓度即可达到峰值，之后下降迅速；中毒后5～6 h血液中PO浓度仅为初始浓度的10％，15 h后浓度缓慢下降。PQ向周围组织分布较快，而且大多是不可逆的过程［3］。血液灌流（HP）治疗可加速机体内毒物排出，早期进行HP对于清除血液中高浓度的PQ显得尤为重要，但对HP的具体实施方案仍存在争议。本文探讨首次灌流时间加倍在救治急性PQ中毒的疗效，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取宁波市第二医院急诊重症监护室（EICU）2012年1月至2015年1月收治的PQ中毒患者26例，均符合：（1）服毒剂量10～100 ml；（2）口服中毒（浓度20％或25％水剂）；（3）中毒至就诊时间≤6 h；（4）入院时无肝、肾功能不全，心肌损伤等表现；（5）未进行连续肾脏替代治疗（CRRT）治疗。普通HP组（A组）13例，其中男7例，女6例；年龄19～62岁，平均（33.9±1.6）岁。首次HP时间加倍组（B组）13例，其中男9例，女4例；年龄18～71岁，平均（32.8±1.2）岁。

1.2方法患者入院后行常规白陶土温水洗胃，洗胃后常规保留洗胃灌导泻治疗、水化利尿、大剂量糖皮质激素、抗氧自由基、营养支持、保持内环境稳定、预防感染、对症支持治疗及生命体征监护等。在此基础上，A组立即给予血液净化治疗，行股静脉穿刺留置管建立血管通路，灌流血流量200 ml/min，透析液流量500 ml/min，以低分子肝素5 000 U抗凝，根据患者具体病情对剂量进行调整，HP时间为2 h，使用丽珠HA230树脂灌流器。B组立即给予连续灌流2次，第1次灌流结束后更换灌流器及管路，2次灌流间隔时间少于15 min，每次灌流持续时间2 h。

1.3血浆PQ浓度测定灌流前半小时及灌流后半小时采集血清样品，按6∶1的体积比与20％三氯乙酸混匀，离心取上清液备用。以正常血清作为对照，用紫外分光光度计在257 nm处测定吸光度（A）值，计算血浆中PQ值。

1.4观察指标观察并记录两组患者治疗前后的PQ值，HP 3 d后的丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血肌酐（Cr）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）及C反应蛋白（CRP）等临床指标及病死率。

1.5统计方法采用SPSS18.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用检验；计数资料比较采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组HP 3 d后的实验室指标及病死率比较B组病死率低于A组（＜0.05）。B组CRP、CK-MB、ALT及Ccr水平均低于A组（均＜0.05）。见表1。

2.2两组在首次灌流前后的PQ值比较

与HP前比较，两组患者HP后血浆PQ浓度明显下降（=2.12、3.74，均＜0.05），且B组的PQ下降值大于A组（＜0.05）。见表2。

3　讨论

PQ中毒患者的病死率与中毒剂量及就诊时间高度相关［4］，而中毒剂量是不能控制的，虽然对急性PQ中毒患者进行了及时的救治，但是病死率仍然居高不下。本文病死率高达53.8％。PQ中毒的治疗方法有很多种，其中HP是主要手段。在积极对症处理的基础上，研究不同HP方案带来的临床效果，争取挽救更多的患者生命就显得尤为重要。PQ的口服致死量为3 g，中毒患者体内血药浓度高峰为摄入后30min至4 h［4］。PQ在体内会迅速被肺脏细胞摄取，与组织细胞紧密结合，对线粒体造成损害而产生过量的氧自由基，从而对重要器官造成损伤。要想清除和组织细胞结合的PQ几乎不可能［5］。研究表明，对PQ中毒患者进行HP的时间越早，其预后越好，病死率越低［6］。这是由于患者中毒早期血液中的毒物浓度较高，HP器容易吸附饱和，随着治疗的进行，血液中的毒物浓度及产生的有害物质释放慢慢降低，灌流器到达吸附饱和的时间也相对延长［7］。以往常规的灌流方式是采用单次单个灌流器灌流，灌流时间为2 h，然而PQ中毒患者血液PQ浓度高峰持续时间为4h，第1次灌流结束后存在2 h的治疗空窗期。本文发现，首次HP时间加倍组患者的血液PQ浓度明显下降，CK-MB、ALT、Ccr及CRP水平均低于普通HP组（均＜0.05），说明增加首次灌流时间可以更好地保护患者的脏器功能，减少并发症。与普通HP组比较，增加首次灌流时间可以进一步降低患者的病死率。

表1　两组治疗3 d后的实验室指标及病死率比较

表2　两组中毒患者HP前后血浆PQ浓度ng/L

［1］陈元，黄教文.百草枯中毒的研究进展［J］.中华临床医师杂志：电子版，2015，9（11）：2216-2219.

［2］Wang X，Luo F，Zhao H.Paraquatinduced reactive oxygen species inhibit neutrophil apoptosisviaap38MAPK/NF-B-IL-6/TNF-positive-feedbackcircuit［J］.PLoSOne，2014，9 （4）：e93837

［3］Hong GL，Liu JM，Zhao GJ.The reversal of paraquat-induced mitochondria-mediatedapoptosisbycycloartenylferulate，the important role of Nrf2 pathway［J］.Exp Cell Res，2013，319（18）：2845-2855.

［4］刘晓伟，刘盛业，刘志.早期血液灌流救治急性百草枯中毒患者临床疗效分析［J］.中华急诊医学杂志，2012，21（11）：1205-1209.

［5］梁梅，朱林平.急性百草枯中毒致肺损伤的机制探讨［J］.中国工业医学杂志，2014，27（6）：424-426.

［6］赵文鹏，马玉英.急性百草枯中毒致肺损伤机制的研究进展［J］.新医学，2010，41 （4）：275-277.

［7］李国强，魏路清，刘阳，等.持续血浆灌流清除百草枯中毒患者血中百草枯的临床研究［J］.中华危重病急救医学，2011，23（10）：588-592.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.007

R595.4

A

1671-0800（2016）08-0993-02

2016-03-20

（本文编辑：孙海儿）

315010宁波，宁波市第二医院

乐元洁，Email：55290184@ qq.com