陈年年

(上海交通大学医学院附属新华医院 儿外科, 上海, 200092)



集束化护理干预对预防PICC导管行营养支持患儿的并发症效果

陈年年

(上海交通大学医学院附属新华医院 儿外科, 上海, 200092)

目的探讨集束化护理对小儿外科营养支持行外周中心静脉置管(PICC)患儿中的并发症的影响。方法将225例PICC患儿随机分为观察组(n=113)及对照组(n=112)，对照组置管期间应用常规性护理，观察组置管期间应用集束化护理，对比分析2组患儿护理期间意外风险事件发生情况及并发症发生情况。结果观察组PICC置管依从性、满意率高于对照组(P<0.05)；穿刺成功率、非计划性拔管发生率、PICC导管滑脱率、导管堵塞、护理纠纷均低于对照组(P<0.05)；观察组导管堵塞、导管断裂、血栓、静脉炎等并发症发生率低于对照组(P<0.05)；观察组患儿导管留置时间长于对照组(P<0.05)，肢体肿胀缓解时间、疼痛缓解时间短于对照组(P<0.05)。结论集束化护理能有效降低小儿外科营养PICC导管置管安全性，降低PICC置管风险，提高患儿置管依从性，能有效预防并发症发生，有利于提高患儿置管成功率。

集束化护理; 外科营养; 外周中心静脉置管; 并发症

肠外营养是指营养素经静脉给予，此技术已被广泛用于临床，通常利用周围静脉或中心静脉输入，而经外周插管的中心静脉导管(PICC)同周围静脉相比具有减轻患者痛苦，延长留置时间，减轻护士负担的优越性，小儿外科通常收治患儿须大手术，术后需要肠外营养时间长，需要行PICC[1]。但长期留置PICC可增加并发症发生率，影响PICC使用质量及置管效果[2]。置管期间加强患儿护理对降低置管风险，提高置管成功率具有重要的意义[3]。集束化护理策略是指为了提高护理服务治疗，针对某种问题而制定的循证理论支持措施，该措施能有效提高患儿护理效果，降低相关并发症[4]。本研究将探讨集束化护理对小儿外科大手术营养支持行PICC导管安全性及PICC所致静脉炎的预防作用，旨在为小儿术后营养支持PICC护理提供指导。

1　资料及方法

1.1一般资料

选取2014年10月—2015年10月本院收治的225例营养支持PICC患儿为研究对象，纳入标准：患儿均行PICC置管；患儿无PICC置管禁忌症；均在知情同意下参与研究。排除标准：血管畸形者；凝血系统功能障碍者；家属拒绝穿刺者。随机分为观察组(n=113)及对照组(n=112)，观察组男 65例，女48例，年龄1d～3月，平均(5.2±0.8)个月，置管时间98～152 d, 平均置管时间(121.2±4.2)d; 疾病类型：早产儿34例，肠闭锁22例，消化道穿孔18例，先天性巨结肠12例，胃壁缺损11例，腹裂10例，脐膨出6例。对照组男60例，女52例，年龄1d～5月，平均(5.8±0.8)个月，置管时间98～150 d，平均置管时间(122.2±5.2)d; 疾病类型：早产儿32例，肠闭锁24例，消化道穿孔20例，先天性巨结肠10例，胃壁缺损10例，腹裂10例，脐膨出6例。2组一般资料具有可比性(P>0.05)。

1.2方法

对照组患儿实施常规性护理，患儿置管后密切留意导管是否通畅，并密切留意患儿并发症发生情况。每天应用碘伏棉签对周围皮肤、穿刺点、导管进行消毒，并应用透明敷贴将导管固定在穿刺点外侧或耳廓。观察组在常规护理基础上应用集束化护理干预。

1.2.1成立集束化干预小组：小组成员包括护士长1名，主管护士1名, PICC置管护士3名，由护士长担任小组负责人，主管护士负责对病区进行管理, PICC置管护士负责对患儿进行PICC置管，小组成员均为本科学历、工作经验大于5年，理论知识及技术水平扎实。小组定期对PICC置管过程中存在的问题进行分析，并制定护理改进计划。

1.2.2制定集束化护理指引：由集束化小组制定护理指引，从置管后导管头端定位、导管维护、维护人员资格准入、导管功能、输液附加装置管理、冲封管、拔管及健康宣教等方面进行规范化管理，并要求护人员必须严格掌握护理细节。

1.2.3做好导管头端定位: PICC导管置管不正确容易引起静脉炎，本研究根据PICC指南相关要求，将PICC置于上腔静脉下1/3段与右心房连接处，并在置管后行X线检查以确定导管尖端位置，并在导管标签上记录导管长度及外露长度，严格交接班程序，防止导管异位或滑脱。

1.2.4培训PICC置管人员技能: PICC置管人员由于实践经验不足，临床实践与理论结合不够，容易增加置管风险，因此应定期对护士进行技能培训，并完成操作演示及考核。同时加强护士对PICC导管相关知识培训，提高护士对PICC认识。加强护士对冲封管手法及敷料更换方法的训练，提高护士操作熟练度，降低PICC置管风险。

1.2.5统一导管维护操作标准: ① 参照PICC导管维护操作技术，制定集束化护理流程及评分标准，并要求在导管置管后对导管进行维护，根据患儿实际情况更换敷料。② 血管评估及保护：患儿入院后由专科护士对患儿血管条件进行评估，并制定血管使用计划，避免肘关节血管穿刺，充分保护肘关节血管。③ 选择合适导管型号、导管口径，并选择与导管直径相对应的血管。④ 为防止置感局部皮肤损伤，应用无张力性胶布或透明敷料进行粘贴，应用导管接头下垫小方纱保护，撕除胶布时应用以零角度或180°撕除。⑤ 对于已经发生静脉炎患儿局部应用喜辽妥药膏进行处理，已达到消炎去肿的作用。

1.2.6改进导管固定方法：为了防止患儿颈部活动带出导管或由于导管末端重力作用导致导管滑脱，规定导管在穿刺方向及穿刺点外侧呈U型摆放，并统一应用6×7 cm 透明敷料固定，以降低导管张力，避免导管体外移动。导管摆放不得以锁骨成角，防止损伤皮肤或导致导管打折。贴无菌敷料时沿着导管捏压敷料，将敷料压牢。对于出汗较多不适合应用透明敷料固定的患儿，宜在距穿刺点2 cm处应用2条无菌胶带固定，并采用无纺布或无菌纱布覆盖。

1.3观察指标

记录2组患儿置管依从性、满意率、一次性穿刺成功率、PICC导管滑脱率、导管堵塞、护理纠纷情况。满意率采用本院自行设计的患儿满意度调查问卷进行评价，总分100分，>90分为满意。记录2组患儿组静脉炎发生率、肢体肿胀缓解时间、疼痛缓解时间。

2　结　果

2.12组患儿护理效果对比

观察组PICC置管依从性、满意率高于对照组(P<0.05)，穿刺成功率、非计划性拔管发生率、PICC导管滑脱率、导管堵塞、护理纠纷均低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1　2组患儿护理效果对比[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.22组患儿并发症发生率及肢体肿胀对比

观察组血流感染、血栓、静脉炎等并发症发生率低于对照组(P<0.05)，肢体肿胀缓解时间、疼痛缓解时间短于对照组(P<0.05)，见表2。

表2　2组患儿静脉炎发生率对比

对照组比较, *P<0.05。

3　讨　论

机械性静脉炎产生与血管、穿刺部位、导管选择、穿刺技巧、药物输入性质、置管肢体运动过度、护理人员操作不恰当等因素有密切关系[5]。集束化护理是由一系列循证理论支持的护理措施集合体，针对存在的某种问题，以现有的经验论证科学研究作为理论依据，通过寻找实证对患儿实施最佳的护理，使得护理措施更加安全有效[6-7]。

本研究对小儿白血病PICC置管患儿应用集束化护理，结果表明观察组PICC置管依从性、满意率高于对照组，穿刺成功率、非计划性拔管发生率、PICC导管滑脱率、导管堵塞、护理纠纷均低于对照组，且观察组静脉炎发生率低于对照组，肢体肿胀缓解时间、疼痛缓解时间短于对照组。考虑其可能原因：集束化护理通过统一导管维护标准，规范维护人员准入准则，避免患儿不熟练操作或不规范性操作导致导管堵塞，并通过规定各项消毒细节及具体操作步骤，降低了静脉炎发生率[8]；通过改进导管固定方法，采用U形导管固定可避免导管静脉炎症及避免导管脱管风险。另外将纱块敷料更换为透明敷料能有效避免化学静脉炎发生；集束化护理通过加强对患儿入院时血管保护、评估、心理疏导、导管预处理、置管过程中细节管理及提高患儿自护能力等多种措施，加强患儿治疗依从性，提高患儿置管配合度，从而降低了患儿静脉炎发生率[9]；通过应用集束化护理对患者加强了健康宣教，提高了患儿家属对导管重视程度及自我护理能力，进而增强患儿置管安全性，降低静脉炎及相关并发症发生；通过对患者制定质量标准，对患者做好导管观察、维护，并加以督导，从而能有效保障PICC置管并发症及安全性。

[1]张小平, 肖艾青, 沈萍, 等. PICC应用于52例早产儿肠外营养的效果观察[J]. 当代护士, 2014, 13(3): 76-77.

[2]方琼, 乐邱岭. PICC技术在新生儿外科肠外营养中的应用及护理[J]. 全科护理, 2012, 10(33): 3094-3095.

[3]王素珍. PICC置管在极低出生体重儿肠外营养中的应用[J]. 齐鲁护理杂志, 2013, 19(1): 88-89.

[4]周燕红. 集束化护理在晚期肺癌患者PICC 导管维护中的应用[J]. 南昌大学学报: 医学版, 2014, 15(11): 66-68.

[5]李兰云, 吴丽平. 集束化护理在白血病患者 PICC 导管护理中的应用价值[J]. 国际护理学杂志, 2014, 13(11): 3252-3254.

[6]周薇, 何佩仪, 刘丽兰, 等. 集束化管理方案预防PICC导管相关性血流感染的效果分析[J]. 实用医学杂志, 2012, 28(17): 2963-2965.

[7]林弟, 莫锦萍, 陈国珍, 等. 集束化护理在乳腺癌患者 PICC 导管维护中的应用效果[J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2015, 15(32): 4990-4991.

[8]冯雨莲. 肿瘤病人PICC置管集束化护理的效果比较[J]. 护理研究, 2012, 26(36): 3391-3392.

[9]刘欣敏, 高岚. 老年肿瘤患者PICC导管相关性感染的危险因素及集束化干预措施[J]. 中国老年学杂志, 2015, 12(19): 5660-5662.

Effect of cluster nursing intervention on reducing the complications of PICC catheter in children with nutritional support

CHEN Niannian

(DepartmentofPediatricSurgery,XinhuaHospitalAffiliatedtoSchoolofMedicineofShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai, 200092)

ObjectiveTo investigate the effect of cluster nursing on the complications of pediatric surgical nutrition support in children with central venous catheter (PICC). MethodsA total of 225 children with PICC were randomly divided into observation group (n=113) and control group (n=112), control group applied conventional nursing, the observation group received cluster nursing, accident risk events and complications of two groups were compared and analyzed. ResultsPICC catheter compliance and satisfaction rate in the observation group were higher than that of the control group (P< 0.05), success rate of puncture, unplanned pull tube incidence rate, and PICC catheter slippage rate, catheter blockage, nursing disputes were lower than those of the control group (P<0.05). The incidence of catheter blockage, catheter breakage, thrombosis, phlebitis and other complications in the observation group were lower than that of the control group (P<0.05). The relief time of limb swelling and pain relief time were shorter than that of control group (P<0.05). ConclusionCluster based nursing can effectively reduce PICC risk, improve patients′compliance and effectively prevent complications, so it is conducive to improve the success rate of catheterization in children.

cluster nursing; surgical nutrition; peripheral central venous catheter; complication

2016-04-15

R 473.72

A

1672-2353(2016)18-163-03DOI: 10.7619/jcmp.201618052