张娟　宋亮　胡文立

多元立体化教学在血管神经病学见习教学中的应用

张娟1宋亮2胡文立1

本文针对高等医学院校临床教学模式的改革，论述通过多媒体技术，结合问题式教学及案例教学法提高医学生在神经病学的临床见习教学过程中对血管神经病学的兴趣，培养学生积极思考、团队协作、查阅文献的主动学习能力，同时训练医学生的临床思维能力和实际操作能力，达到把教学模式从以“教师教学为中心”转变为以“学生学习为中心”的目的，辅助循证医学和人文教育，提高血管神经病学的教学质量，真正把医学生培养成为综合素质全面提高的临床医师。

多元立体化教学；血管神经病学；临床见习

脑血管疾病是神经科临床教学的重点，在血管神经病学临床实习中，采用多元立体化教学模式可以有效地帮助医学生把课堂教材中的理论联系实际病例，通过复习神经解剖基础，血管神经病学的理论知识，结合实际病例的临床资料及脑血管疾病的影像资料，使医学生对疾病的理解从理论层次上升到感官认识，对疾病产生立体化的形象思维和理解，有助于培养医学生的临床思维和实践能力。本文结合临床教学实践经验，对血管神经病学见习教学过程中的多元立体化教学模式的应用进行初步探索。

1　对象和方法

1.1研究对象

2014～2015年于首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科见习的首都医科大学临床医学系七年制的见习学生。

1.2研究方法

在研究对象临床见习期间，对其血管神经病学的见习采用多元立体化教学模式进行理论培训和见习指导，将见习同学根据人数分成每组5～6人的见习小组进行分组教学学习，教学结束后进行考核和结果评价。

1.2.1理论教学 研究对象在神经内科见习之前，已完成神经解剖和脑血管疾病的课堂理论知识的学习并通过考试，有一定的理论知识基础。在入科见习前，通过见习班长通知见习同学提前自我复习神经系统解剖，重点复习神经系统传导束及脑血管循环解剖。见习时，首先复习神经解剖的理论知识，采用发放脑及脑血管解剖图谱的形式在小组内进行理论自学复习，自学期间，小组内讨论解决不懂的问题。复习自学结束后，采用循环方式由一个学习小组把本小组讨论的问题向另一个学习小组提出，接受提问的学习小组讨论并回答问题，教师在需要的时候进行引导，按照各小组回答问题的正确率得分，具体形式见图1，2。血管神经病学的理论教学参考《图解神经病学与神经外科学》，本书采用图文并茂及简易图解的形式对疾病进行讲解，教师同时结合多媒体，解剖图谱，图片，视频，录音等多种教学方法，把脑血管疾病从病理生理学机制，到血管神经的解剖定位，结合典型病例的影像学表现，让学生对疾病产生直观的认识。理论教学复习完成，同样采用小组间提问回答，教师引导的方式，检验教学效果。最后由教师总结各小组在学习过程中的优点和不足之处，点评各小组的学习效果并提出改进方案。

图1　教学互动模式

图2　组内互动模式

1.2.2临床见习 临床见习的教学分为基本技能教学和床旁教学两部分。基本技能的教学：包括问诊和神经系统查体。采用观看录像的方式，让学生学习规范的神经系统体格检查的内容和方法。同样采用分组提问的方法，采用循环方式由一个学习小组向下一个学习小组提出3～4项神经系统查体项目的提问，接受提问的学习小组讨论并完成相应的查体，按照查体的规范性和完整性由教师点评，提出合理改进意见并打分。已经提过的查体项目如错误率高可重复再提，错误率低的项目建议不再重复，这样可以最大程度的帮助学生演练完成所有的神经系统体格检查的项目；床旁教学采用案例教学法：学生见习前由教师在病房选取与学习小组组数相同的脑血管疾病患者，要求临床表现典型，神经系统体征突出[1］，课程教学中的应用研究见习前需征得患者本人和家属的同意。每例患者分别由一个学习小组推荐一名同学问诊，由教师指定小组中查体演练时操作规范的同学进行神经系统体格检查，完成后，可由本小组的其他同学补充问诊和查体。完成床旁问诊和神经系统查体后，由教师引导学生阅片，包括头颅CT、MRI、MRA，颈部CTA等影像学检查，分析典型病例的定位定性诊断，结合患者的既往史，影像学及实验室检查，提出治疗方案，最后各小组分组讨论，由同学提出对病例的疑问，进行组内讨论，查阅资料文献，解决问题，仍不能解决的问题由教师统一解答。对于问诊和查体不规范不熟练的同学，可以在学习小组内部模拟互相练习。最后由教师总结整个见习过程中学生的优点和不足之处，点评见习效果并提出改进方案。

1.2.3学科进展及人文教育 临床见习结束后，教师结合血管神经病学近一年的最新进展介绍其从一级预防、急性期治疗到二级预防及康复等各方面的研究进展，尤其是规范化的临床指南，使学生能够对脑血管疾病有最新及更充分全面的了解[2］，结合见习过程中学生的表现，教师加强对临床医生的人文教育[3］。包括对学生的个人素养的提升，培养职业认同和责任感，医患关系处理技巧的指导，患者病史采集，体格检查过程中对患者的尊重及隐私的保护等。课后可继续开展兴趣小组的活动，引导学生进行角色扮演，让学生在扮演过程中体会患者的真实需求，体验临床医生的感受和困难，从而在学习过程中更好得有的放矢的学习，提高学习效率。

1.3结果评价

研究对象完成理论培训和临床见习后，进行理论培训和临床实践能力的考核。理论培训采用闭卷方式笔试，临床实践能力采用临床真实病例考核，由学生完成床旁问诊，神经系统体格检查，阅片，病例汇报，定位定性诊断分析，鉴别诊断，提出治疗方案。教师针对病例提出相应的问题，并打分。教师发放见习调查问卷，由学生提出对教师见习教学的评价和意见及建议，以帮助教师在将来的工作中进一步改进教学方法。教师根据研究对象在理论教学培训，临床见习，学科进展及人文教育中的表现，见习考核和调查问卷的测评结果打出其见习的最终综合评分及对学生和教师的教学改进建议。

2　结果

所有的研究对象均通过血管神经病学理论培训和临床实践能力的考核。对脑及脑血管的解剖基础掌握扎实，对神经传导通路理解深刻形象，能够通过临床症状体征准确定位，能够较好的完成神经系统的体格检查，能够掌握常见脑血管疾病的影像学特征；通过患者的临床症状、神经系统的阳性体征结合神经影像的检查，可以做出较准确的诊断，可初步提出较全面的鉴别诊断思路及治疗方案。问卷调查显示，学生对多元立体化教学模式兴趣浓厚，认为此种教学方法直观形象，重点突出，学生易于掌握知识要点，可以解决学习过程中的难点，临床教学效果好。

3　讨论

教学模式是由美国学者乔伊斯和韦尔（B.Joyee & M.weil）在1972年出版的《教学模式》一书中提出，乔伊斯和韦尔认为教学模式是“试图系统地探讨教育目的、教学策略、课程设计和教材，以及社会和心理理论之间相互影响的，可以使教师行为模式化的各种可供选择的类型[4］。”不同的教学模式，对临床实习的教学效果不同。多元立体化教学以学习者学习为主体、教师教学为主导， 通过多元立体化的通识教育平台、专业基础平台、专业教育平台及独立实践教学环节学习， 实现“学”与“导”的有效互动。它与传统教学模式的根本区别在于把以“教师教学为中心”转变为以“学生学习为中心”。

临床医学是一门实践科学，血管神经病学的临床见习教学是学生初步接触临床医学的基本途径，在这个过程中，通过直观形象的教学模式可以最大程度的提高学生对神经系统解剖，脑血管疾病及其影像的理解和记忆，并能更好地辅助神经系统疾病的临床定位和定性诊断。采用多媒体课件、录音、录像以及图片文件可以增加学生对疾病的感性认识，提倡以课堂提问讨论为主的教学模式，引导学生自己发现问题，通过讨论和查阅资料自己解决问题，教师在学生疑难的问题方面重点指导，可以有效地充分调动学生学习过程中的积极性和主动性，正真把以“教师教学为中心”转变为以“学生学习为中心”，帮助学生在临床学习过程中充分的思考和理解，掌握疾病的本质，为学生接触患者前打下良好的理论知识基础[5］。

在床旁教学的见习实践中，采用案例教学法[6-8］，学生通过具体真实的病例，形象直观的了解脑血管疾病的临床症状，体征，危险因素，病因，发病机制等，通过对典型的临床症状，体征的观察，有助于掌握脑血管疾病的临床特征，神经影像特点，诊断和治疗等基本要点，鼓励学生在见习过程中主动思考，提问，讨论，参与神经系统疾病定位定性诊断的讨论和思考，查阅资料文献，培养学生独立思考解决问题的能力和习惯，更好地认识和了解疾病，锻炼和培养临床思维，同时有助于培养临床研究的科学态度，培养科研创新人才，更好地促进临床医学的进步和发展。在见习教学过程中，采用分组讨论的学习方式，通过同学之间的分组模拟和角色扮演进行问诊和神经系统查体的训练，有助于更好地提高学生的临床基本功，同时培养学生的团队合作精神及沟通能力，更好地适应临床工作。

通过多元化立体教学模式的实践，对学生的见习效果的检测和问卷回访，学生学习的效果和动力得到极大提高，反响热烈，积极要求多多采用这种教学模式，使我们坚定了改善临床教学模式的信心，在将来的临床教学中，结合见习效果和问卷回访的调查结果，更好地修正多元化立体教学的模式，期待取得更好地教学效果。

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To Explore the Application of Diversified Teaching Methods in the Probation of Vascular Neurology

ZHANG Juan1SONG Liang2HU Wenli11 Department of Neurology，Beijing Chaoyang Hospital Affliated to Capital Medical University， Beijing 100020， China， 2 Qingyun Community Health Service Centers， Xintai Shandong 271200， China

In order to reform the teaching mode in medical colleges and universities， we discuss the teaching reform by multimedia technology，problem-based learning and case-based learning method so as to increase the interests of medical students to vascular neurology in the process of probation of neurology. This teaching mode is also aiming to cultivate the medical students the abilities of active thinking， team working and literature retrievaling. It can also help the medical students to increase the abilities of clinical thinking methods and practical skills. In this way， the teaching mode could be changed from “teacher-centered mode” to “students-centered mode”. Associated with evidence-based medicine and humanistic education，to increase the quality of teaching and help the medical students to grow up to multiple talents and high quality clinical doctors.

Diversifed teaching method， Vascular neurology， Probation in neurology department

G622

A

1674-9308（2016）25-0018-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.25.010

1 首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科，北京100020；2 山东省新泰市青云社区卫生服务中心，山东 新泰271200通讯作者：胡文立，E-mail：huwenli@sina.com