马佳良　孙守刚　张天成　白锋

血栓抽吸联合替罗非班冠脉给药在急诊PCI术中的应用

马佳良孙守刚张天成白锋

目的：用Meta分析评价血栓抽吸联合替罗非班冠脉给药在急性ST段抬高性心肌梗死患者急诊PCI术中的疗效。方法：系统检索有关血栓抽吸联合替罗非班冠脉给药治疗ST段抬高性心肌梗死的随机对照研究。按照预先制定的纳入和排除标准，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果：按照预先制定的纳入和排除标准进行筛选，共纳入18篇随机对照试验，研究分为血栓抽吸联合替罗非班冠脉给药组（联合组）和直接PCI组。联合组与直接PCI组相比具有高的TIMI血流3级、STR发生率和LVEF水平。低的MACEs发生率。出血事件发生率未发现明显差异。结论：血栓抽吸联合替罗非班冠脉给药在急诊PCI术中的应用是安全有效的。

血栓抽吸；替罗非班；ST段抬高性心肌梗死；Meta分析

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）严重威胁心血管病患者的身心健康，经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）能够早期、完全地恢复梗死相关血管灌注，是世界范围内公认的治疗AMI的有效手段。尽管PCI术恢复了血流灌注，但是无复流现象仍较普遍，严重影响直接PCI的疗效［1］。防治无复流现象的关键是舒张血管和抗血栓治疗。在梗死相关血管直接给予替罗非班可以进一步抑制血栓形成，减少血栓负荷［2］。另外与单纯PCI相比，联合血栓抽吸治疗更有利于减少包括死亡在内的主要不良心脏事件（major adverse cardiovascular events，MACEs）的发生率［3］。本篇系统评价及Meta分析ST段抬高性心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）患者血栓抽吸联合替罗非班冠脉给药的疗效。

1　方法

1.1检索数据库及检索词检索数据库：PubMed、Embase、The Cochrane Library、中国期刊全文数据库和维普数据库。中文数据库检索词为：“抽吸”、“替罗非班”、“经皮冠状动脉介入”；英文数据库检索词为：“aspiration”、“tirofiban”“percutaneous coronary intervention”。

1.2纳入标准已完成的随机对照试验，研究对象为急性STEMI患者，并行急诊PCIs术。观察组行PCI术时采用血栓抽吸联合替罗非班冠脉途径给药（又称联合组）；对照组为直接PCI组未给予替罗非班。采用Jadad评分量表进行质量评价。

1.3结局指标心肌梗死溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流3级发生率，主要不良心脏事件（major adverse cardiac events，MACEs）发生率，ST段回落（ST resolution，STR）发生率，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）水平，出血并发症发生率。

1.4统计学方法采用RevMan 5.3软件进行，二分类变量分析采用比值比（odds ratio，OR）和95%可信区间（95%confidence interval，95%CI），连续性变量采用均数（mean difference，MD）和95%CI。采用固定效应模型进行。异质性检验采用I2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。发表偏倚采用漏斗图分析。

2　结果

2.1检索结果初步检索出共1183篇文献，经阅读题目和摘要排除非相关性研究后，剩余文献23篇，进一步阅读全文后排除5篇，最终共有18篇文献符合纳入标准［4-21］，包括2579例研究对象（观察组1294例，对照组1285）。检索流程见图1，纳入研究特征见表1。

图1　文献纳入流程图

表1 纳入文献特征表

2.2TIMI血流3级发生率Meta分析结果两组间差异具有统计学意义（OR=3.53，95%CI：2.77-4.49， P＜0.05）（图2）。漏斗图未见明显发表偏倚（图3）。

图2TIMI血流3级发生率

图3TIMI血流3级发生率的漏斗图

2.3MACE事件发生率住院期间MACE事件发生率，Meta分析结果，两组间差异具有统计学意义（OR= 0.42，95%CI：0.21-0.84，P＜0.05）（图4）。短期（1～3个月）随访MACE事件发生率，研究间存在统计学异质性（I2＞50%）采用随机效应模型。两组间差异无统计学意义（OR=0.49，95%CI：0.17-1.40，P＞0.05）（图5）。采用逐步排除法排除一项研究［13］后统计学异质性明显减低（I2=0%，P＞0.05）。长期（6～12个月）MACEs事件，两组间差异具有统计学意义（OR=0.42，95%CI：0.31-0.57，P＜0.05）（图6）。

图4 住院期间MACE事件发生率

图5 短期（1-3个月）随访MACE事件发生率

图6 长期（6-12个月）随访MACE事件发生率

2.4其他指标的Meta分析结果STR发生率Meta分析结果，两组间差异具有统计学意义（OR=3.29，95% CI：2.23-4.85，P＜0.00001）。血事件发生率，分析结果显示两组间差异不具有统计学意义（OR=1.35，95% CI：0.84-2.17，P＞0.05）。LVEF平均水平住院期间LVEF平均水平，两组间差异具有统计学意义（MD= 5.43，95%CI：4.52-6.35，P＜0.05）；术后1～3月的LVEF平均水平组间差异具有统计学差异（MD=8.04，95%CI：7.89-8.19，P＜0.05）。

3　讨论

急诊PCI手术操作会造成血流动力学改变或血管压力的增加，导致斑块局部炎性细胞浸润和全身炎症反应，引起斑块破裂并诱发血栓形成。有研究表明，对于有严重的血栓负荷的患者在急诊PCI过程中，应用血栓抽吸与替罗非班联合疗法可以使血液无/缓慢回流，并改善预后［22］。替罗非班作为GPIIb/IIIa受体的可逆性拮抗剂，可以有效地抑制血小板。传统静脉内给药梗死相关血管的有效血药浓度较低，并不能达到理想的GPIIIb/IIIa受体80%的结合率［23］。替罗非班冠脉途径给药能够提高梗死相关血管的再灌注，减少近期MACEs事件的发生率，同时，不会增加出血风险。特别是对于发生无复流现象的心肌，替罗非班冠脉给药能够显著恢复组织再灌注［24］。因此血栓抽吸与替罗非班冠脉给药可能具有协同作用，或许会成为急诊PCI手术的有效辅助措施。

本研究采用Meta分析对STEMI患者急诊PCI术中应用血栓抽吸疗法联合替罗非班冠脉给药的有效性和安全性进行定量分析，结果显示联合疗法可以明显改善心肌血流，恢复心脏功能，改善长期随访预后，同时，并未明显增加出血等并发症。冠脉给药为实验组的唯一给药途径，对照组均为单纯PCI减少了临床异质性的产生。分析短期随访（1-3个月）MACEs事件发生率时，发现了较大的统计学异质性，排除1项研究后统计学异质性减低，可能是由于该研究中部分患者胸痛时间超过12h存在一定的临床异质性。本研究纳入的文献未详细说明随机队列产生的方法及分配隐藏过程，可能存在选择性偏倚。由于急诊PCI术的特殊性，所有文献均未指出使用盲法。另外纳入的文献均已发表，因此可能存在发表偏倚。

综上所述，急性心肌梗死患者接受急诊PCI手术时，给予血栓抽吸联合替罗非班冠脉给药，能够更好地恢复梗死相关血管血流循环和缺血心肌灌注，同时，并未带来出血并发症风险的明显增加。

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Study on thrombus aspiration combined with tirofiban intracoronary administration in patients with acute STEMI under percuta-neous coronary intervention

Ma Jialiang，Sun Shougang，Zhang Tiancheng，Bai Feng.Department of Cardiology，the Second Hospital o Lanzhou University，Lanzhou 730000，China

Bai Feng，E-mail：baifeng@medmail.com.cn

Objective:To evaluate the efficacy of thrombus aspiration combined with intracoronary administration of tirofiban in patients with STEMI with emergency PCI by Meta evaluation method.Methods:A literature search was actualized for relevant trials.The research was divided in two groups，including the thrombus aspiration combined with intracoronary administration of tirofiban group（combination group）and PCI group.Results:Two independent investigators assessment the quality and abstracted data of the included RCTs.18 studies were included in this meta-analysis.The research was divided in two groups，including the thrombus aspiration combined with intracoronary administration of tirofiban group（combination group）and PCI group.The therapy of thrombus aspiration combined with intracoronary administration of tirofiban in patients with STEMI with emergency.The therapy of thrombus aspiration combined with intracoronary administration of tirofiban in patients with STEMI with emergency.No significant difference was observed in bleeding complication.Conclusion:The therapy of thrombus aspiration combined with intracoronary administration of tirofiban in patients with STEMI in emergency PCI is effective and safe.

Thrombus aspiration；tirofiban；STEMI；meta-analysis

A

1004-2725（2016）04-0258-05f

甘肃省自然科学基金项目（项目编号：1506RJZA249）

730030甘肃 兰州，兰州大学第二医院心内科

白锋，E-mail：baifeng@medmail.com.cn