江祖洪

[摘要] 目的 观察陈旧结核性脊柱后凸的后路截骨矫形手术治疗效果。 方法 回顾性分析2011年1月～2015年1月宜宾市第二人民医院骨科收治的陈旧结核性脊柱后凸患者42例的临床资料。所有患者均行后路截骨矫形手术，并根据后凸畸形角度的不同采用不同的后路截骨矫形手术：≤70°者（17例）采用经椎弓根椎体截骨术（PSO），>70°者（25例）采用经后路全椎体截骨术（PVCR）。随访12～36个月。观察记录手术时间、术中出血量，分析术前及末次随访脊柱后凸矫正情况[脊柱后凸Cobb角、颌眉/垂线角、矢状面轴向垂直距离（SVA）、Oswestry功能障碍指数（ODI）评分及脊髓损伤分级（Frankel）情况]。 结果 本组42例患者均顺利完成手术，手术时间为（5.3±1.1）h，术中出血量为（1980±375）mL。末次随访脊柱后凸Cobb角、颌眉/垂线角均较术前显著缩小，SVA较术前显著缩短（P < 0.05）。PSO和PVCR两种术式末次随访脊柱后凸Cobb角、颌眉/垂线角均较术前显著缩小（P < 0.05），SVA较术前显著缩短（P < 0.05），但两组间差异无统计学意义（P > 0.05）。末次随访42例患者ODI评分显著低于术前，Frankel分级显著优于术前（P < 0.05）。两种术式末次隨访ODI评分显著低于术前（P < 0.05），Frankel分级显著优于术前（P < 0.05），但组间差异无统计学意义（P > 0.05）。术后发生2例下肢麻木、2例神经根损伤、1例局部假关节形成。 结论 根据不同的后凸畸形角度采用不同的后路截骨矫形手术治疗陈旧结核性脊柱后凸矫形效果好，并发症少，且能有效改善患者日常生活能力和脊髓功能，值得临床推广应用。

[关键词] 陈旧结核性脊柱后凸；后路截骨矫形手术；效果

[中图分类号] R816.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）03（c）-0116-04

[Abstract] Objective To observe the curative effect of posterior spinal osteotomy for old tuberculous kyphosis. Methods From January 2011 to January 2015， in Department of Orthopaedics of the Second People's Hospital of Yibin City， the clinical data of 42 patients with old tuberculous kyphosis were analyzed retrospectively. All patients were taken posterior spinal osteotomy， according to different angles of kyphosis， they were taken different ways of posterior spinal osteotomy： the patients with angle of kyphosis ≤70° （17 cases） were taken pedicle subtraction osteotomy （PSO）， the patients with angle of kyphosis >70° （25 cases） were taken posterior vertebral column resection （PVCR）. All patients were followed-up for 12-36 months. The operation time and intraoperative blood loss were observed and recorded， the correcting situations of kyphosis [kyphosis Cobb angle， chin-brow vertical angle， sagittal vertical axis （SVA）]， Oswestry disability index （ODI） and classification of spinal cord injury （Frankel） before operation and final follow-up were analyzed. Results All 42 cases finished the operation successfully， the operation time was（5.3±1.1）h， the intraoperative blood loss was （1980±375） mL. The kyphosis Cobb angle and chin-brow vertical angle of final follow-up were decreased compared with those before operation （P < 0.05）， the SVA was significantly shorter than that before operation （P < 0.05）. The kyphosis Cobb angle and chin-brow vertical angle of PSO and PVCR at final follow-up were significantly decreased compared with those before operation， the SVA were significantly shorter than those before operation （P < 0.05）， while there were no significant differences between the two surgical methods （P > 0.05）. The ODI scores of 42 cases at final follow-up were lower than that before operation （P < 0.05）， the Frankel classification was significantly better than that before operation （P < 0.05）. The ODI scores of two surgical methods at final follow-up were significantly lower than those before operation （P < 0.05）， the Frankel classifications were significantly better than those before operation （P < 0.05）， but there were no significant differences between the two surgical methods （P > 0.05）. After operation， there were 2 cases of numbness of lower limb， 2 cases of nerve root injury， 1 case of local pseudarthrosis forming. Conclusion Application of different ways of posterior spinal osteotomy according to different angles of kyphosis in the treatment of old tuberculous kyphosis has a good orthopaedic effect， with less complications， which can effectively improve the activity of daily living and spinal function， it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Old tuberculous kyphosis； Posterior spinal osteotomy； Curative effect

脊柱后凸畸形病变严重，且病情复杂，常发生于脊柱结核晚期。陈旧结核性脊柱后凸畸形一方面会影响患者体形，造成自卑心理，且其后凸畸形的严重程度随着时间的延长而加重，甚至会导致瘫痪；另一方面脊柱后凸畸形会压迫胸腹部脏器，还会使脊髓受压，损害神经功能，引起腰背部疼痛[1-4]。保守治疗不能从根本上解决脊柱畸形的本质，因此多采用手术治疗[5-6]。对于陈旧结核性脊柱后凸畸形，前路和前后联合入路手术疗效不甚理想，而后路截骨矫形手术能有效恢复脊柱生理弯曲，重建脊柱平衡[7-9]。本研究采用后路截骨矫形手术治疗陈旧结核性脊柱后凸，取得了满意的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顧性分析2011年1月～2015年1月宜宾市第二人民医院骨科收治的陈旧结核性脊柱后凸患者42例的临床资料，其中男19例，女23例；年龄16～54岁，平均（35.9±7.4）岁；病程5～17年，平均（11.8±2.5）年；术前临床表现：下肢神经功能损伤21例，腰背部疼痛7例，下肢神经功能损伤和腰背部疼痛合并存在14例；后凸畸形病变顶点分布：胸椎上段T1～4者4例，胸椎中段T5～8者15例，胸椎下段T9～10者3例，胸腰椎节段T11～L3者20例；椎体融合个数：2个9例，3个17例，4个13例，5个及以上3例。所有患者均采用后路截骨矫形手术治疗，术后均随访12～36个月，平均（23.7±4.8）个月。

1.2 手术方法

所有患者术前均行相关的影像学检查，如CT、X线片、核磁共振，明确后凸畸形角度，并根据后凸畸形角度的不同采用不同的后路截骨矫形手术：后凸畸形≤70°者（17例）采用经椎弓根椎体截骨术（PSO），即经后凸顶点截骨+闭合矫形或前方撑开-后方闭合矫形；后凸畸形>70°者（25例）采用经后路全椎体截骨术（PVCR），即后凸融合节段切除+双轴旋转矫正+脊柱前柱稳定重建。

手术在全身麻醉下进行，患者取俯卧位，胸髂部位垫枕，后正中切口，进行骨膜下分离，按术前计划暴露脊柱后凸节段及其相连的上下正常节段，并在非截骨的脊柱正常节段（PSO为截骨节段上下2～3个节段，PVCR为截骨节段上下3～4个节段）置入椎弓根螺钉，置入角度和深度参考术前影像学结果确定，并通过术中C型臂机定位。截骨方法：PSO：于操作对侧安装临时固定棒，切除上下棘突、双侧椎板和关节突，保留神经根；切断后凸顶端椎体的双侧横突，暴露邻近椎体、椎间隙的前方、侧方，离断上下截骨面；使用椎间撑开钳将脊柱前方撑开垫高，植入椎间融合器；行脊柱后方上下端加压闭合；将修剪后的碎骨植于截骨平面，行植骨融合。PVCR：螺钉置入后在脊柱一侧安放临时固定棒，以缓解操作引起的振动或移位；于椎体后皮质前切除相应数量的畸形或病变椎体及椎间盘，并切断前纵韧带，此时将临时固定棒调至对侧，椎体及椎间盘切除方法同上，两侧得以连通；取出临时固定棒，植入预弯好的连接棒，将撑开钳深入截骨区前方起支撑作用，后方旋转闭合；经后方或侧前方入路放置人工椎体或钛网，重建前柱稳定性。

术中常规监测体感诱发电位和运动诱发电位，避免神经损伤；并监测患者生命体征，在失血过多、血压降低时应及时补液和输血，防止出现缺血性损伤。

1.3 观察指标

观察记录患者手术时间、术中出血量，分析术前及末次随访脊柱后凸矫正情况[脊柱后凸Cobb角、颌眉/垂线角、矢状面轴向垂直距离（SVA）]、Oswestry功能障碍指数（ODI）评分[10]及脊髓损伤分级（Frankel）情况。矫正率=（术前结果-末次随访结果）/术前结果×100%。ODI评分用于评定患者日常生活能力，分数越低日常生活能力越强。Frankel分级标准[11]：A级：损伤水平以下感觉运动完全丧失；B级：残留部分感觉，随意运动丧失；C级：感觉存在，残留无用运动功能；D级：感觉运动存在，但存在神经损伤的表现；E级：感觉运动完全恢复正常，可有异常病理反射。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采取t检验，等级资料比较采用秩和检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术时间、术中出血量、手术前后脊柱后凸矫正情况及不同术式情况比较

本组42例患者均顺利完成手术，手术时间3～7 h，平均（5.3±1.1）h，术中出血量600～4500 mL，平均（1980±375）mL。末次随访脊柱后凸Cobb角、颌眉/垂线角均较术前显著缩小，SVA较术前显著缩短（P < 0.05）。见表1。PSO和PVCR两种术式手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义（P > 0.05），术前脊柱后凸矫正情况比较差异均无统计学意义（P > 0.05），末次随访脊柱后凸矫正情况显著优于术前（P < 0.05），但末次随访组间差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 患者手术前后ODI评分、Frankel分级及不同术式情况比较

末次随访42例患者ODI评分显著低于术前，且经秩和检验，Frankel分级显著优于术前（P < 0.05）。见表3。两种术式术前ODI评分及Frankel分级比较差异无统计学意义（P > 0.05），末次随访两种术式患者ODI评分显著低于术前，Frankel分级显著优于术前（P < 0.05）。但末次随访组间差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

2.3 并发症发生情况

本组所有患者术后矫形效果良好，无死亡病例。术后2例患者发生单侧下肢麻木，未经治疗自行缓解。2例发生神经根损伤，局部减压再固定后恢复正常。1例形成局部假关节，再次植骨后恢复良好。

3 讨论

临床上，多数学者比较认同的治疗脊柱后凸畸形的方式为缩短和矫直脊柱，其能有效矫正后凸畸形，稳定椎体，减轻局部疼痛，改善神经功能[12-15]。脊柱后凸畸形程度不同，矫形手术也应采用不同的术式。本研究中两种术式末次随访脊柱后凸Cobb角、颌眉/垂线角均较术前显著缩小，SVA较术前显著缩短（P < 0.05），但两种术式末次随访差异无统计学意义（P > 0.05）。两种术式末次随访ODI评分显著低于术前，Frankel分级显著优于术前（P < 0.05），但末次随访组间差异无统计学意义（P > 0.05）。结果说明不同的后凸畸形角度采用不同的后路截骨矫形手术有利于获得更好的矫形效果，且能有效改善患者日常生活能力和脊髓功能。

神经系统损伤是后路截骨矫形手术的严重并发症之一，本研究术后发生2例单侧下肢麻木、2例神经根损伤，分析可能原因如下[15-16]：截骨端合拢过程中的压迫及牵拉；截骨端碎骨残留，压迫神经；术前存在神经损伤。研究认为，术前存在神经损伤的患者接受截骨矫形手术后容易加重神经损伤，因此此类患者术中操作必须认真輕柔，缓解神经损伤。患者接受截骨矫形手术后，脊柱的局部稳定性遭到破坏，因此术后必须加以固定，并行前柱重建[17-19]。前柱重建应先行撑开，再置入钦网或人工椎体，且其选择宜稍长一些，最后加压固定。此外，植骨要充分。本组研究中1例形成局部假关节，考虑与置入的钦网较短、植骨融合不充分等有关。本研究结果提示，术者应严格掌握手术注意事项，以减少术后并发症的发生。

不少临床研究和实践证明[20-23]，后路截骨矫形手术是治疗脊柱后凸畸形的有效手段，此种术式能重新排列柱体，重建脊柱冠状面、矢状面，恢复平衡。但是截骨矫形手术风险极大，手术耗时长且出血量大，因此术前应制订周密的手术方案。

[参考文献]

[1] 叶澄宇，滕红林，王美豪，等.脊柱结核的早期诊断和治疗[J].临床骨科杂志，2007，10（1）：16-19.

[2] 马原，程俊杰，张玉新，等.VCR技术矫正角状脊柱后凸前柱支撑对预防脊髓神经受损的临床应用[J].中国矫形外科杂志，2012，20（24）：2301-2303.

[3] Yin XH，Zhou ZH，Yu HG，et al. Comparison between the antero-posterior and posterior only approaches for treating thoracolumbar tuberculosis（T10-L2） with kyphosis in children：a minimum 3-year follow-up [J]. Childs Nerv Syst，2015. [Epub ahead of print]

[4] 蔡希强，董伟杰.后路截骨矫形手术治疗陈旧结核性脊柱后凸的可行性探讨[J].中国医药导报，2013，10（16）：51-53.

[5] 古仕明，杨春梅.胸腰椎压缩性骨折脊柱后凸成形术的临床分析[J].中国医药科学，2011，1（17）：51-53.

[6] 孙垂国，陈仲强，齐强，等.陈旧性胸腰椎结核后凸畸形继发截瘫的危险因素分析[J].中华骨科杂志，2008，28（9）：731-735.

[7] 仉建国，王升儒，邱贵兴，等.一期后路全脊椎切除术治疗严重僵硬性脊柱畸形的疗效[J].中华外科杂志，2010， 48（22）：1694-1700.

[8] 徐云峰，秦石磊，王伟平，等.改良V形截骨矫正胸腰椎后凸的临床应用分析[J].中国现代医生，2014，52（23）：152-154.

[9] 曾岩，陈仲强，郭昭庆，等.强直性脊柱炎后凸畸形的后路截骨矫形术及疗效分析[J].中华外科杂志，2010，48（16）：1234-1237.

[10] 徐冠华，崔志明，李卫东，等.后路截骨矫形手术治疗老年骨质疏松性陈旧胸腰椎骨折伴后凸畸形[J].中国脊柱脊髓杂志，2013，23（2）：129-134.

[11] 陈仲强，李危石，郭昭庆，等.胸腰段陈旧骨折继发后凸畸形的外科治疗[J].中华外科杂志，2005，43（4）：201-204.

[12] 王正雷，高吉昌，贾丹兵，等.成人脊柱后凸畸形后路全脊椎截骨矫形手术1200例报告[J].中国矫形外科杂志，2011，19（15）：1258-1260.

[13] 盛伟斌，华强，曹力，等.一期后路病灶清除、楔形截骨矫形治疗胸腰椎结核并后凸或侧后凸畸形[J].中华外科杂志，2005，43（4）：205-209.

[14] 高吉昌，陈庆贺，屈金良，等.后路全脊椎截骨矫形手术器械的设计和临床应用（附1200例报告）[J].中国矫形外科杂志，2006，14（21）：1608-1610.

[15] 李淳德，李宏，刘宪义，等.后路脊柱截骨矫形治疗重度僵硬后凸型脊柱侧凸[J].北京大学学报：医学版，2007， 39（4）：399-402.

[16] 邱勇，朱锋，钱邦平，等.胸腰椎骨折术后并发迟发性后凸畸形的危险因素和后路脊柱缩短术[J].中华创伤杂志，2006，22（1）：11-15.

[17] 王世勇，张涛，蓝旭，等.前外侧腹膜外入路一期病灶清除植骨内固定治疗腰骶段结核临床观察[J].疑难病杂志，2015，12（2）：164-167.

[18] 周煜虎，刘向栋，武政，等.微创手术治疗脊柱结核的疗效及安全性研究[J].临床和实验医学杂志，2014，13（15）：1282-1284.

[19] 张超，路坦，周迎锋，等.抗结核药物联合一期后路病灶清除植骨融合内固定矫形治疗成人胸椎段结核的效果[J].中国医药导报，2015，12（30）：77-80.

[20] 逄世金.脊柱后路截骨矫形术治疗脊柱后凸畸形的临床分析[J].中国当代医药，2015，22（13）：78-80.

[21] Yu B，Zhu K，Zhao D，et al. Treatment of extreme tuberculous kyphosis using spinal osteotomy and halo-pelvic traction：a case report [J]. Spine，2016，41（4）：E237-E241.

[22] 周忠杰，宋跃明，刘立岷，等.后路闭合-张开式截骨治疗儿童静止期胸腰椎结核后凸畸形[J].中国脊柱脊髓杂志，2015，25（1）：27-33.

[23] Zhou T，Li C，Liu B，et al. Analysis of 17 cases of posterior vertebral column resection in treating thoracolumbar spinal tuberculous angularkyphosis [J]. J Orthop Surg Res，2015，10：64.

（收稿日期：2015-12-25 本文编辑：苏 畅）