保守疗法治疗膝关节半月板损伤的临床观察

2016-10-19成向东刘佳

中国医药导报 2016年9期

成向东刘佳

[摘要] 目的观察手法配合针刺及康复训练治疗半月板损伤的临床疗效，总结保守疗法在半月板损伤中的治疗优势。方法收集2012年1月～2015年1月北京市鼓楼中医医院收治的膝关节半月板损伤患者100例。所有患者均通过手法、针刺及康复训练综合治疗，于治疗前、后采用积分法对症状进行评分，分析疗效。结果手法配合针刺及康复训练治疗膝关节半月板损伤，经2个疗程治疗后，总有效率为88%。结论应用手法配合针刺及康复训练的非药物治疗方法，对半月板损伤起到了止痛、消肿、改善代谢、增加血液循环、改善膝关节功能、促进半月板修复的作用，避免了手术的风险，疗效明确。针刺可通经活络，调理气血，并有双向调节作用，可促进血液循环和新陈代谢。手法及康复训练可松解膝部肌肉的痉挛、增加膝关节的血液循环，改善膝关节功能。

[关键词] 保守疗法；手法；针刺；康复训练；半月板损伤

[中图分类号] R274 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）03（c）-0104-05

[Abstract] Objective To investigate curative effect of treating meniscus injury of knee joint by massage in coordination with acupuncture and exercise therapy， and summarize the merits of conservative treatment on meniscus injury of knee joint. Methods From January 2012 to January 2015， in Gulou Hospital of Traditional Chinese Medicine of Beijing， 100 patients with meniscus injury of knee joint treated with massage combined with acupuncture and exercise therapy were selected. The pre-therapy and post-treatment symptoms were evaluated by accumulating points. The curative effect of treatment was analyzed and the mechanism was discussed after that. Results After 2 sessions massage in coordination with acupuncture and exercise therapy， the overall response rate was 88%. Conclusion The integrated conservative treatment combined massage with acupuncture and exercise therapy can avoid the risk of surgery， relieve pain and swollen， improve metabolism， blood circulation， and the function of knee joint， these can accelerate the recovery process. Acupuncture can clear and activate the channels and collaterals， harmonize Qi and blood， regulate it bi-directionally， stimulate blood circulation， and enhance metabolism. Massage and exercise therapy can relieve muscle cramp of knee， and improve blood circulation and the function of knee joint.

[Key words] Conservative treatment； Massage； Acupuncture； Exercise therapy； Meniscus injury of knee joint

膝关节半月板损伤是一种较为常见的膝部损伤。半月板是稳定膝关节的重要结构之一，具有承重、润滑关节、缓冲震荡等功能。半月板损伤后往往会出现膝关节疼痛、功能受限、肿胀、弹响、交锁等症状。北京市鼓楼中医医院（以下简称“我院”）采用保守疗法手法配合针刺及康复训练进行治疗，其优点是：无创伤，恢复速度快，可以在较短时间内进行康复训练，可以快速改善患者症状，提高生活质量，容易被患者接受并采纳，现将一些治疗经验和体会总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月～2015年1月我院门诊收治的膝关节半月板损伤患者100例，其中男52例，女48例，年龄18～53岁，平均（35.5±0.1）岁；损伤半月板共102个，其中左膝65例，右膝37例，2例为左右膝均损伤，外侧半月板损伤76例，内侧26例；病程10 h～13年2个月，随访时间均为1年以上；患者职业：运动员46例，干部25例，工人10例，农民12例，学生3例，其他4例，运动员多见于篮球、体操、足球、铁饼、排球等项目；受伤原因：急性外伤76例，慢性劳损24例；损伤机制：外翻伸屈膝致伤46例，内翻伸屈膝致伤36例，姿势不当18例；并发症：创伤性滑膜炎20例，退行性骨关节炎18例，內外侧副韧带和交叉韧带撕裂18例，滑膜皱襞综合征12例，脂肪垫损伤9例，其他23例。所有病例均符合《外科学》[1]第7版关于半月板损伤的症状、体征的临床诊断标准。所有患者均行膝关节常规X线正、侧、轴位片、MRI检查，半月板损伤征阳性率为100%。所有患者均无其他严重的合并损伤；无股骨髁或胫骨平台骨折；无交叉韧带断裂等，伤前无膝关节其他病史，如膝内外翻畸形，膝关节结核，严重骨质疏松等[2]。

1.2 治疗方法

1.2.1 固定方法

急性期可用夹板或石膏固定膝关节于休息位，并鼓励患者同时进行下肢肌肉的主动收缩锻炼，防止肌肉萎缩。固定4～6周。去除固定后，可指导进行膝关节的伸屈活动和步行锻炼。半月板边缘型损伤的大部分可以自愈。

1.2.2 手法治疗

患者仰卧位，下肢伸直放松，术者站在患者患侧。先在髌骨周围往返推揉十几遍，再在损伤的内侧或外侧关节间隙寻找压痛点和酸胀点，抓住重点，持续用揉法、滚法、拇指推法施治，使局部有温热感，再在股四头肌用滚法、按揉法、拿捏法，手法宜深沉而缓和，往返3遍。以近端取穴位为主，取双膝眼、血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、足三里、曲泉、阳关等穴，点穴治疗。再用擦法施治于髌骨周围与关节间隙，以温热感为度。以轻巧柔和的手法旋转小腿，患者屈膝屈髋90°，术者一手握患腿踝部，另一手掌托患腿腘窝处，拇指、中指分别置于内外关节间隙，旋转小腿，托腘窝上提，拇指中指配合捏挤关节间隙，旋转的次数可随治疗次数与患者耐受程度而增加，然后尽量使患腿屈膝屈髋，再伸直下肢，反复3次，随后用轻柔的手法揉膝关节周围数遍，以解除手法后之不适[3]。然后患者俯卧位，下肢伸直放松，术者站于患者患侧。先在患膝腘窝及两侧用掌根滚法，手法宜深沉而缓和，以局部有温热感为度，随后捏拿股二头肌、腓肠肌数遍，重点弹拨足太阳膀胱经及腘窝处。取足太阳膀胱经，承扶、殷门、委中、委阳、承山、昆仑等穴点穴，随后擦腘窝处及两侧，以温热感为度[4]。有膝关节交锁患者，属患者正坐床边，第1助手用双手固定其大腿下端，第2助手一手握其足踝部，另一手拿住伤肢前足部，两助手缓缓用力相对拔伸，医者半蹲在伤肢外侧，一手轻轻握住伤肢小腿下端，另一手握空拳，拳眼在上，嘱第2助手轻轻向内、外侧旋转小腿，当足尖向上时，医者握拳之手的拳眼迅速向上，击打腘窝部，并同时撤除第1助手，拿小腿之手与第2助手配合用力，将伤膝屈曲，使膝关节极度屈曲，然后再将伤腿拉直，用捋顺、揉、捻法按摩、舒筋。每次20 min，隔日1次，10次为1个疗程[5]。

1.2.3 针刺治疗

针刺可以促进已撕裂的半月板修复，无论对急性期损伤还是慢性损伤，针灸均有止痛、消肿、改善代谢、促进血液循环作用[6]。主穴：内、外膝眼、阳陵泉、曲泉，配穴：悬钟、侠溪、阴陵泉、血海、梁丘、足三里等。每次选4个主穴，2～4个配穴。每次20 min，隔日1次，10次为1个疗程[7]。

1.2.4 康复功能训练

功能训练分两个阶段，前阶段以加强患侧股四头肌内侧头肌力为主，从而改善髌股关节接触面外侧倾斜，降低外侧接触应力[8]；后阶段目的是提高股四头肌与腘绳肌的肌力，增加膝关节稳定性，全面增强其他肌群力量。患侧股四头肌等长收缩训练方法有：下肢伸直用力收缩股四头肌、靠墙静蹲等[9]。患侧大腿其他肌群训练方法有：大腿内收肌群训练、大腿外展肌群训练、髋关节屈伸训练、膝关节屈伸肌群运动训练。每次20 min，隔日1次，10次为1个疗程[10]。

1.3 临床观察指标

将符合标准的患者纳入观察组，为所有患者建立病历，记录其个人基本信息、症状、体征、影像学检查、化验结果及治疗方案。治疗2个疗程后，分别复检患者症状、体征、影像学检查的变化情况。详细观察并纪录治疗前后的临床变化[11]。2012年完成规范化病例观察30例，2013年完成规范化病例观察38例，2014年完成规范化病例观察32例，并对结果分析，确定疗效。

1.4 临床疗效评定标准

根据国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准[12]。优：膝关节局部肿胀，疼痛完全消失，功能活动正常，参加日常工作无复发；良：膝关节局部肿胀，疼痛消失，功能正常，但遇风寒时疼痛；可：膝关节屈伸有轻度障碍，屈伸有疼痛；差：治疗前后无改变。

2 结果

2.1 总体疗效

100例患者经2个疗程治疗后，分析比较疗效。优：23例，良：29例，可：36例，差：12例，总有效率88%。治疗结果：100例膝关节半月板损伤患者，采用手法配合针刺及康复训练的方法治疗，患者治疗前及治疗2个疗程后，效果满意。

2.2 典型病例

2.2.1 病例一

患者，女，49岁。首诊时间：2012年2月26日；末次时间：2012年4月10日。主诉：右膝关节疼痛肿胀伴活动受限2年，加重半年。现病史：患者喜爱从事体育运动，非运动员。两年前运动量增加，每日晨起跑步3 km左右，并经常参加扭秧歌。后来无明显诱因出现膝关节疼痛，且活动后膝关节疼痛肿胀。给予维骨力和抗炎药物治疗，休息后症状可缓解。半年前出现膝关节疼痛加重，上楼时明显，休息及药物治疗后不好转，右膝关节屈曲度较键侧膝关节减少15°。2011年12月就诊于当地医院，给予膝关节封闭，休息后症状缓解。1周后疼痛再次出现并有加重趋势，在当地医院进行针灸治疗后症状未见缓解。近日卧床休息，不能下地行走，疼痛难忍，膝关节活动明显受限。为进一步治疗，来我院就诊。既往史：间歇性早搏1年，口服丹参滴丸治疗，效果尚可；曾测血压高压为150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未经治疗；否认其他病史、过敏史及手术外伤史。查体：右膝关节活动度：ROM 0°？圮50°。右髌骨活动度减小，压髌、磨髌、扣髌、髌缘指压痛均（+），单足半蹲痛、伸膝抗阻均（+），内侧关节隙凸、压痛、挤压痛、摇摆、麦氏征均（+），伸直及屈曲痛（+），右股四头肌萎缩（+），过伸痛（+），余（-）。左膝关节活动度：ROM 5°？圮120°。左髌骨活动度差，压髌、磨髌、单足半蹲痛、伸膝抗阻均（+），内侧关节隙凸、压痛、挤压痛、K.S征、搖摆均（+），麦氏征（-），伸直及屈曲痛（+），左股四头肌萎缩（-），过伸痛（+），余（-）。辅助检查：风湿三项：正常。血沉：27 mm/h。双膝关节X线示：双侧膝关节骨质增生，双侧膝关节退行性改变。双膝关节MRI示：双侧膝关节积液，右侧膝关节积液较多，左右侧膝关节前后十字韧带形态可，内、外侧副韧带走行、形态可。内侧半月板前角损伤。诊断：右膝关节内侧半月板损伤；双膝关节骨性关节炎。

治疗方法：

2.2.1.1 手法治疗患者仰卧位，下肢伸直放松，术者站在患者患侧。先在髌周往返推揉3遍，再在损伤的内侧关节间隙寻找压痛点和酸胀点，持续用揉法、滚法、拇指推法施治3遍，使局部有温热感，再在股四头肌上用滚法、按揉法、拿捏法，往返3遍。取穴位双膝眼、血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、足三里、曲泉等穴，点穴治疗。再用擦法施治于髌骨周围与关节间隙，以有温热感为度。患者屈膝屈髋90°，术者一手握患腿踝部，另一手掌托患腿腘窝处，拇指、中指分别置于内外关节间隙，旋转小腿，托腘窝上提，拇指中指配合捏挤关节间隙，然后尽量使患腿屈膝屈髋，再伸直下肢，反复三次。然后患者俯卧位，下肢伸直放松，术者站于患者患侧。先在患膝腘窝及两侧用掌根推揉，以局部有温热感为度，随后捏拿股二头肌、腓肠肌三遍。取足太阳膀胱经，承扶、殷门、委中、委阳、承山、昆仑等穴点穴，随后擦腘窝及关节两侧，以透热为度。每次20 min，隔日1次，10次为1个疗程。

2.2.1.2 针刺治疗取穴：内、外膝眼、阳陵泉、曲泉、悬钟、阴陵泉、血海、梁丘、足三里。进行针刺治疗，每次20 min，隔日1次，10次为1个疗程。

2.2.1.3 功能锻炼第1个疗程以加强右侧股四头肌内侧头肌力功能锻炼。第2个疗程是提高股四头肌与腘绳肌的肌力，全面增强其他肌群力量。训练方法有：下肢伸直用力收缩股四头肌、靠墙静蹲、卧床空蹬车等。每次20 min，隔日1次，10次为1个疗程。

2.2.1.4 治疗结果经第1个疗程治疗后，患者右膝关节肿胀明显减退，疼痛减轻，可下地行走，膝关节活动度有轻度改善。膝关节活动度：ROM 0°？圮80°。经第2个疗程治疗后，患者右膝关节肿胀消失，无明显疼痛，行走自如，可参加一些体育锻炼，膝关节活动度：ROM 0°？圮120°。疗效满意。

2.2.2 病例二

患者，女，19岁。首诊时间：2013年5月11日；末次时间：2013年8月6日。主诉：右膝关节外伤疼痛，活动受限6周。现病史：既往体健，运动员。6周前，在地区举行的对抗赛跆拳道比赛中，左腿踢空，右膝部支撑时屈曲外翻着地受伤，当时即感疼痛，不能站立，被迫停止比赛。伤后右膝关节肿胀明显，疼痛，活动受限。去往附近医院就诊，拍右膝关节MRI片示：右膝关节外侧半月板损伤？右膝关节外侧副韧带损伤。右膝关节积液。为进一步治疗，患者来到我院。予以石膏后托固定制动，口服活血化瘀、止痛药物治疗。伤后5周拆除石膏外固定，现为拆除石膏外固定后1周。右膝关节肿胀明显减轻，行走时膝关节仍有疼痛，不能长久站立，功能受限。右膝关节活动度：ROM 0°？圮70°。既往史：平素身体健康，否认有肝炎、结核等传染病史，无高血压、冠心病等病史。否认有药物及食物过敏史。查体：右膝轻度肿胀，右膝关节活动度：主动ROM 0°？圮70°。被动活动此范围外疼痛，无畸形。浮髌（+），压髌（-），磨髌（-），髌缘指压痛外上（±），髌骨活动度可。内侧关节间隙压痛不明显，内侧半月板挤压痛（-），外侧关节间隙压痛（+），外侧半月板挤压痛（+），摇摆试验（±）。胫骨结节无塌陷。抽屉试验（-），垂腿位抽屉试验（-），拉赫曼试验（-），无抵抗，内外侧副韧带张力可，内外翻开口感均（-）。辅助检查：生化、B超各项检查未见异常。右膝关节X线示：右膝关节骨质未见异常。右膝关节MRI示：右膝关节外侧半月板损伤？右膝关节外侧副韧带损伤。右膝关节积液。诊断：右膝关节外侧半月板損伤？右膝关节外侧副韧带损伤；右膝关节积液。

治疗方法：

2.2.2.1 固定方法予以石膏后托固定膝关节于休息位，并嘱咐患者进行股四头肌肌肉的主动收缩锻炼，防止肌肉萎缩。石膏固定5周，拆除石膏外固定后，指导患者进行膝关节的伸屈活动和步行锻炼。

2.2.2.2 手法治疗患者仰卧位，下肢伸直放松，术者站在患者患侧。先在髌骨周围往返推揉3遍，再在损伤的外侧关节间隙寻找压痛点和酸胀点，持续用揉法、滚法、拇指推法施治3遍，使局部有温热感，再在股四头肌上用滚法、按揉法、拿捏法，往返3遍。取双膝眼、血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、足三里、曲泉、鹤顶穴，点穴治疗。再用擦法在髌骨周围与膝关节内外侧治疗，以有温热感为度。尽量使患者屈膝屈髋90°，术者一手握患腿踝部，另一手掌托患腿腘窝处，拇指、中指分别置于内外关节间隙，旋转小腿，托腘窝上提，拇指中指配合捏挤关节间隙，然后尽量使患肢屈膝屈髋，再伸直下肢，反复3次。然后患者俯卧位，下肢伸直放松，术者站于患者患侧。先在患膝腘窝及两侧用掌根推揉，以局部有温热感为度，随后捏拿股二头肌、腓肠肌3遍。取足太阳膀胱经，承扶、殷门、委中、委阳、承山、昆仑等穴点穴，随后擦腘窝处及两侧，以有温热感为度。在膝关节周围用拍打的方法放松肌肉。每次20 min，隔日1次，10次为1个疗程。

2.2.2.3 针刺治疗针刺内、外膝眼、鹤顶、阳陵泉、曲泉、悬钟、阴陵泉、血海、梁丘、足三里。每次20 min，隔日1次，10次为1个疗程。

2.2.2.4 功能锻炼前阶段以加强患侧肢体股四头肌肌力锻炼为主，后阶段以提高股四头肌与腘绳肌的肌力为主。患侧等长收缩训练方法有，下肢伸直用力收缩股四头肌、靠墙静蹲、卧床空蹬车等。每次20 min，隔日1次，10次为1个疗程。

2.2.2.5 治疗结果经第1个疗程治疗后，患者右膝关节肿胀基本消失，疼痛明显减轻，可下地行走，膝关节活动度有明显改善。膝关节活动度：ROM 0°？圮110°。经第2个疗程治疗后，患者右膝关节肿胀消失，无明显疼痛，行走自如，右膝关节活动度：ROM -3°？圮120°。疗效满意。

3 讨论

中医认为膝关节半月板损伤多由于外伤所致，属中医“膝痹症”“伤筋”“膝痛”等范畴。因外伤后络脉随之受伤，致使气滞血瘀，经络不通。故早期可出现局部肿胀、疼痛、活动障碍。数周后患肢肿胀消退，但因气血凝滞，血不荣筋，筋骨失养，故患侧肢体易出现筋肉痉挛萎缩，膝关节不稳，疲软乏力。保守疗法是在辨证施治的基础上，贯彻内外兼治，局部与整体兼顾，遵循个体化、渐进性、全面性的原则。

半月板损伤多由外伤、关节退变、炎症及慢性劳损引起，常见有半月状撕裂、半月板分层破裂及半月板嵌顿等。国外文献报道半月板损伤以内侧居多[13]，而国内文献报道则以外侧多见。半月板损伤后，可出现不同程度的变性、边缘及周围组织增生、肥厚、水肿等，膝关节失去稳定性及正常的活动功能，出现一系列临床症状和体征。半月板的结构与功能特点使其成为膝关节内最易损伤的组织之一[14]。引起半月板损伤的外力因素有撕裂性外力和研磨性外力两种。半月板损伤可通过旋转挤压试验及研磨试验进行诊断[15]。影像学检查中，X线平片对半月板损伤诊断意义不大，但有鉴别诊断意义，可以排除骨折、骨关节退行性变、关节内游离体等其他病变[16]。半月板对维持膝关节的稳定性有肯定的作用。边缘撕裂的半月板可以愈合，应先行保守治疗。严重破裂的半月板将会干扰膝关节的稳定和正常运动，导致膝关节软骨的损伤和反复的关节积液，要考虑其他治疗方法[17]。因此寻求一种简便易行，无毒副作用的治疗方法具有很大的临床价值[18]。保守疗法治疗膝关节半月板损伤已成为目前治疗的方法之一[19]。

综上所述，通过观察应用手法配合针刺及康复训练的治疗方法，对膝关节半月板损伤起到了止痛、消肿、改善代谢、增加血液循环、改善膝关节功能、促进半月板修复的作用，避免了手术的风险，疗效明确。总结保守疗法在膝关节半月板损伤的适用范围及治疗优势，效果满意[20-22]。该保守疗法效果好，风险低，成本少，具有良好的推广前景。对促进传统非药物疗法的发展，有积极的推动作用。

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