某妇儿医院用药错误监测系统中9138例报告分析

2016-10-19李碧如陈瑶万隽

中国卫生产业 2016年22期

关键词：药品报告分析

李碧如，陈瑶，万隽

厦门市妇幼保健院药学部，福建厦门361003

某妇儿医院用药错误监测系统中9138例报告分析

李碧如，陈瑶，万隽

厦门市妇幼保健院药学部，福建厦门361003

目的了解妇幼医院用药错误报告的现状，进一步完善用药错误监测报告系统。方法收集2014年1月份—2015年6月份的记录，采用描述性统计分析方法对收集到的ME数据进行分析，项目包括ME的分级、分类、引发因素和引发、发现ME人员的例数及构成比。结果共收集到ME报告9138例。A、B、C、D、E、F级ME分别占33.57%、66.19%、0.14%、0.05%、0.02%、0.02%。ME分类中处方开具环节错误占比达71.96%，其中临床诊断书写不全、处方录入错误、用法用量不适宜分别占34.45%、24.60%、9.20%；药品调剂环节占27.56%，其中数量、品种、漏拿、规格分别占14.00%、7.23%、2.91%、0.94%；药品使用环节占0.47%。ME引发因素人员因素占85.87%，其中处方错误、习惯思维、一心两用分别占66.57%、6.81%、3.90%；环境因素占10.80%；药品因素占3.33%。ME引发人员中医生、药师、护士、患者或家属分别占72.77%、26.76%、0.37%、0.10%。结论该院目前已建立的用药错误监测、分析和干预模式，可供其他医院参考借鉴。

用药错误；药事管理；监测；药物

我们国家卫生部在2011下发的《医疗机构药事管理规定》［1］中对用药错误（ME）做了规范的定义并明确规定“医疗机构应当建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度［2］”。同年北京率先构建ME监测报告系统的尝试并证明了其可行性［3］。该院目前已建立规范化的用药错误监测、分析和干预模式。现对收录的9138例报告进行回顾性分析，现报道如下。