张晓峰

河南三门峡市中医院脑病科　三门峡　472000



·临床实践·

重型颅脑损伤手术中脑保护措施的效果

张晓峰

河南三门峡市中医院脑病科三门峡472000

目的观察重型颅脑损伤手术中脑保护措施的效果。方法对106例重型颅脑损伤患者手术中采取脑保护措施。回顾性分析患者的临床资料。结果本组死亡6例(5.66%)。术后并发硬膜下积液3例，颅内感染1例，大面积脑梗死1例，脑积水23例，颅骨缺损92例。结论重型颅脑损伤手术中运用脑保护措施，可降低病死率，改善手术治疗效果。

脑保护措施；重型颅脑损伤手术；效果观察

为提高抢救成功率，保证患者中后期生活质量，重型颅脑损伤患者需实施急诊手术治疗。手术过程中实施脑保护措施，对降低病死率，改善手术治疗效果发挥重要作用。2014-01—2016-01间，我们对106例重型颅脑损伤患者手术中采取脑保护措施，效果满意，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组106例患者，男56例，女50例；年龄32～76岁，平均58.8岁。跌倒伤12例，高处坠落伤30例，交通事故伤74例。所有患者均经头颅CT检查确诊，部分患者存在蛛网膜下腔出血、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿或是脑挫裂伤等症状。双侧瞳孔放大32例，一侧瞳孔放大66例。

1.2方法

1.2.1麻醉措施急诊科进行术前准备后,以最短时间进入手术室。平稳进行麻醉诱导,术中麻醉实施脑保护措施,加强监测,协助控制颅高压。手术医师对于颅高压引起脑膨出的可能要有预见性,提前通知麻醉医师,可采用过度通气、加深麻醉程度、脱水、利尿、高渗盐水等方法降低颅内压。其中过度通气是常用也是快速降颅内压措施。重型颅脑损伤术中如循环不稳定、血压低、则避免使用脱水和利尿药。

1.2.2防治脑血管痉挛缝合硬脑膜前须反复冲洗蛛网膜下腔及侧裂池内积血至冲洗液清亮。冲洗液可加用尼莫同，缝合硬膜时脑膜切口周围放置脑棉，阻止血性液体流入硬脑膜下。术后早期反复行腰椎穿刺或腰大池引流，放出血性脑脊液。

1.2.3保护侧裂区血管脑外伤手术不当易诱发侧裂区血管损伤。若已出现血管损伤出血症状，主干出血可在手术显微镜下用8-0缝线缝合。小的分支血管出血可用明胶海绵压迫。术中清除挫裂伤灶时应尽量避开侧裂区血管，并用脑棉覆盖保护。禁忌电凝侧裂血管主干，避免牵拉侧裂区血管。

1.2.4损伤脑组织和脑叶的切除原则挫裂伤灶较小且经过手术减压后颅内压力不高者不予切除；大的挫裂伤灶必须切除。如果多处脑挫裂伤合并存在时，我们的经验是大小挫裂伤灶均需切除。对于颅内压极高的患者，在切除挫裂伤灶的同时，须行颞极或额极组织切除术，以解除颅内高压。

1.2.5人工脑脑膜扩大修补修补硬膜材料最好选用人工硬脑膜，采用小凸面方式，凸面朝上、光滑面朝下进行严密缝合。

2　结果

106例中，6例(5.66%)死亡，其中5例术前GCS评分3～5分。死亡原因：肺部感染1例，肾功能衰竭1例，脑干功能衰竭4例。2例由于迟发性颅内血肿症状接受二次手术治疗。术后并发症：硬膜下积液3例，颅内感染1例，大面积脑梗死1例，脑积水23例，颅骨缺损92例。100例接受6个月的随访观察，见表1。

表1　治疗后患者GOS评估结果[n(%)]

3　讨论

术中合理采取脑保护措施，可为重型颅脑创伤患者的治疗赢得时间和提高手术成功率[1]。重型颅脑损伤手术中的脑保护措施是指具有脑保护效果的手术理念及操作方法。由于手术成功率直接受到麻醉方法及效果的影响，因而术中要对患者的血压水平进行准确的控制及动态监测；尽量降低骨窗位置，实现充分减压。如有需要还应将额颞底侧骨板和蝶骨嵴返折部切除并直达颅底，将脑干周围压力直接解除，从而实现脑疝还纳[2]。重型颅脑损伤术中急性脑膨出是手术过程中最难解决的问题。如果手术操作方法适当，则能够有效避免术中急性脑膨出[3]。此外，硬膜切开的方法也至关重要。术中不能过快切开硬膜，以最大限度降低脑组织的再灌注损伤和脑膨出发生率。我们首先在硬脑膜上做一个小切口，将凝血块和部分血性脑脊液缓缓放出，待颅内压降低后再将硬脑膜放射状剪开，可防止发生脑膨出[4]。对于颅内压力较低或是挫裂伤灶较小者，无需将其切除；而对于颅内压力较高或挫裂伤灶较大者，则需将功能区挫裂伤灶切除，从而达到减压的效果[5]。

[1]魏英光，谭毅.重型颅脑损伤治疗的研究进展[J].中国临床新医学，2013,6(6)：604-606.

[2]张声，蔡文训，罗华，等.颅脑损伤的非手术脑保护措施进展[J].当代医学，2012,18(1)：26-27.

[3]胡辉华，常会民.重型颅脑损伤开颅术中脑保护措施的临床运用[J].重庆医学，2013,42(11)：1 286-1 288.

[4]熊志云，艾文兵，章熙娜，等. 早期气管切开对重型颅脑损伤患者肺部感染及预后的影响[J].中华医院感染学杂志，2014,24(4)：973-974.

[5]宋向奇，陈通，付爱军，等. 长期亚低温对比短期亚低温治疗重型颅脑损伤的系统评价[J].医学研究生学报，2014,27(11)：1 184-1 185.

(收稿2016-05-23)

R651.1+5

B

1077-8991(2016)06-0043-01