史　明，梁　毅，黄　华，王生余（南宁市中医医院，广西南宁530001）

VSD联合二期髓内固定治疗小腿高能量损伤疗效观察

史明，梁毅，黄华，王生余
（南宁市中医医院，广西南宁530001）

［目的］观察负压封闭引流术（VSD）联合髓内固定治疗小腿高能量损伤的临床疗效。［方法］将60例小腿高能量损伤的患者随机分组，治疗组30例采用VSD联合二期髓内固定治疗，对照组30例采用常规清创、换药结合二期钢板内固定治疗，对两组病例住院时间、骨折愈合时间、患肢功能康复、术后并发症等各项指标进行观察并进行统计学处理。［结果］平均随访22个月。两组患肢功能康复情况无明显差异（P>0.05）；治疗组骨折愈合较快，住院时间较短，术后并发症发生率较低（P< 0.05）。［结论］VSD联合二期髓内固定治疗小腿高能量损伤安全可靠，并发症相对较少，总体疗效满意。

VSD；髓内固定；高能量损伤；小腿

小腿作为高能量骨折的易发部位，早期处理不当易出现骨筋膜室综合征、皮肤坏死、感染和骨不连等并发症。为了获得坚强的骨折固定，避免软组织的继发损伤，达到骨折端力学及软组织生物学环境的双重优化，我们应用负压封闭引流术（VSD）联合二期髓内固定治疗小腿高能量损伤，并与常规清创、换药结合二期钢板内固定的治疗方法进行对比分析，现报道如下。

1　临床资料

2012年6月～2014年9月本院收治不同原因造成小腿高能量损伤的患者共60例，其中男47例，女13例，年龄17～62岁。60例患者均为开放性骨折，随机分为治疗组和对照组，每组各30例。治疗组男22例，女8例；年龄20～58（32±4.3）岁；Gustilo分型Ⅰ型12例，Ⅱ型13例，Ⅲ型5例。对照组男25例，女5例；年龄17～62（29±3.7）岁；Gustilo分型Ⅰ型14例，Ⅱ型12例，Ⅲ型4例。两组患者性别、年龄、骨折Gustilo分型等差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2　治疗方法

2.1治疗组采用VSD联合二期髓内固定治疗。所有患者入院后均急诊行跟骨牵引术，开放性骨折则进行一期创面彻底清创，使用VSD进行创面处理（根据创面大小和形状将Vacuseal敷料进行剪裁，使其充分接触并完全覆盖创面，在距创面2～3 cm正常皮肤处钻孔牵出引流管，Vacuseal边缘与周围皮肤缝合固定，将生物半透性薄膜粘贴密闭整个创面，确保不漏气），术后将引流管连接病房中心负压吸引器持续负压吸引，负压维持在0.02～0.04 MPa。在布朗氏架上维持跟骨牵引，经早期处理，软组织环境改善，5～6天后拆除Vacuseal敷料，在2～3周内行二期骨折内固定术。选择闭合复位或小切口开放复位，带锁髓内钉内固定术（不扩髓）。术后予预防感染、脱水消肿及抗凝治疗。

2.2对照组采用常规清创、换药结合二期钢板内固定治疗。所有患者入院后均急诊行跟骨牵引术及一期创面彻底清创，对创口进行换药处理，在布朗氏架上维持跟骨牵引，创面情况改善后，2～3周内行二期切开复位、钢板内固定术。术后予预防感染、脱水消肿及抗凝治疗。

3　疗效观察

3.1观察指标骨折愈合情况、骨折愈合时间、住院时间及相关并发症（感染及皮肤坏死、骨折延迟愈合、骨不连、慢性骨髓炎等）的发生率。

3.2评价标准

3.2.1骨折愈合标准［1］符合骨折临床愈合标准，且X线片显示骨痴通过骨折线，骨折线已消失或接近消失。

3.2.2骨折愈合时间以X片骨折线模糊、连续性骨痂通过的时间来定。以月为计算单位。

3.2.3疗效标准患肢功能康复疗效根据Johner-Wruhs疗效分析法［2］进行评价。优：关节功能良好，无肌肉萎缩，X线片示骨折线消失；良：关节功能良好，轻度肌肉萎缩，X线片示骨折线模糊；可：关节功能轻度受限，轻度肌肉萎缩，X线片示骨折处有连续骨痂生长；差：骨折处疼痛，需辅助外固定，X线片示骨折仍清晰可见。

3.3结果两组病例全部进行随访，随访时间11～33个月，平均22个月。治疗组一期正常骨性愈合27例（90.0%），平均骨性愈合时间为7.3个月，术后伤口感染及皮肤坏死缺损者3例（10.0%），骨折延迟愈合2例（6.7%），骨不连1例（3.3%），慢性骨髓炎0例，平均住院时间为22.5天；对照组一期正常骨性愈合20例（66.7%），平均骨性愈合时间为8.7个月，术后伤口感染及皮肤坏死缺损者6例（20.0%），骨折延迟愈合5例（16.7%），骨不连3例（10.0%），慢性骨髓炎2例（6.7%），平均住院时间为36.3天。两组疗效比较见表1，两组并发症比较见表2，两组骨折愈合情况比较见表3。

表1　两组疗效比较（例）

表2　两组并发症比较（例）

表3　两组骨折愈合情况比较

4　讨论

4.1小腿高能量损伤的特点小腿的高能量损伤除了具有一般高能量损伤的特点外，还具有自己的临床特征，主要与它的解剖特点有关。小腿骨骼位置表浅，软组织覆盖相对较少，难以提供良好的弹性缓冲力，骨表面肌肉附着少，血液循环也少［3］，在遭受高能量损伤后，多形成开放性骨折伴严重软组织损伤，绝大多数属于Guslilo分型中Ⅲ型损伤，除了骨结构的破坏外，损伤对局部血运破坏较大，软组织挫伤严重，创伤早期炎症反应明显，肌肉皮肤坏死并发骨关节与软组织感染的风险很大，伤后处理不当易出现组织坏死、骨筋膜室综合征、脂肪栓塞、骨畸形愈合、骨不连、骨髓炎等，需要反复多次手术治疗，甚至需要二期截肢。所以，在小腿高能量损伤的治疗中需要为骨与软组织提供良好的修复环境，同时兼顾炎症的控制与血运的保护。

4.2分期治疗小腿高能量损伤的体会分期治疗小腿高能量损伤的思路主要来自于创伤控制理念。高能量损伤往往合并有严重的复合伤及多发伤，机体处于应激状态，生理条件往往不稳定，生物储备降低，面对这些困难，分期微创治疗充分体现其优越性。早期使用VSD处理伤口，手术简单、快捷、安全。待全身状况恢复、软组织修复后，二期进行骨折内固定便无后顾之忧。

早期使用VSD可让创面处于全封闭状态，而且VSD特有的全创面负压引流特点使得负压吸引的压力均匀分布，实现了高效通畅引流及真正的分泌物“零积聚”，从而显著促进创面循环，降低血管通透性，减轻创面水肿，促进肉芽组织形成，明显减少创面的细菌数量［4］。

本组病例在早期均予选用跟骨牵引以制动骨折，符合损伤控制原则，可减轻感染及组织坏死的风险。而传统的小夹板或石膏外固定均会引起不同程度软组织压迫，造成“肿胀—缺血—肿胀”的恶性循环［5］，使得软组织损伤进一步加重，延迟创伤愈合时间，部分甚至造成骨筋膜室综合征［6］。所以，我们选择应用跟骨牵引制动，既可维持骨折力线，又能有效对抗伤肢肌肉痉挛，减轻疼痛，方便伤口护理，能及时处理张力性水疱等早期并发症，配合应用布朗氏架可加快患肢静脉回流，进一步促进肿胀消退。

高能量骨折多为粉碎性，骨折内固定方法主要依据骨折类型而定，而交锁髓内钉一般适用于距胫骨平台6 cm以下及踝关节面5 cm以上的各种类型胫骨骨折［7］，尤其是胫骨中1/3段是其绝对适应证，髓内固定系中心轴固定，控制骨折部位的轴向应力，有利于应力传导，避免钢板偏心固定的应力遮挡效应，避免骨折部的骨质疏松和钢板下骨坏死，交锁髓内钉呈弹性固定，允许骨折端微动有利于骨痂生长［8］。本组研究结果也证实，VSD联合二期髓内固定治疗小腿高能量损伤，操作简单，创伤小，可明显减少皮肤坏死、骨髓炎和骨不连等并发症的发生率，在临床中值得进一步推广。

［1］刘振东，马梦然.骨折愈合理论研究现状［J］.中国矫形外科杂志，2010（16）：1401-1405.

［2］Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation［J］．Clin Orthop Relat Res，1983（178）：7-25.

［3］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.北京:人民军医出版社，2005:779.

［4］杨润功，张伟佳，侯树勋，等．负压封闭引流在GustiloⅢB和ⅢC型开放性骨折感染治疗中的应用［J］．中国骨肿瘤骨病，2008，7（4）:195-196．

［5］裘法祖，孟承伟.外科学［M］.4版.北京:人民卫生出版社，1999:732-735．

［6］韩文冬，张强.小腿骨筋膜室综合征的定位诊断与治疗［J］．实用骨科杂志，2006，12（2）:175－176．

［7］罗先正，邱贵兴.髓内钉固定［M］.北京：人民卫生出版社，1997:62-65．

［8］史明，梁毅，黄华，等.创伤控制骨科学理念在小腿高能量骨折治疗中的应用体会［J］.广西中医药大学学报，2014，17（1）：14-15.

（编辑刘强）

R683.42

A

2095-4441（2016）01－0052－03

2015-10-22

南宁市科学研究与技术开发计划项目（合同编号：20133192）

史明（1983-），男，汉族，主治医师，医学硕士，研究方向：脊柱及四肢创伤骨折