潘春芳　朱庆捷　郭凌翔　单雪芹　肖媛媛　戴雪梅

（江苏省苏北人民医院，江苏　扬州　225001）

ICU危重病人肠内营养喂养不足的护理干预

潘春芳朱庆捷郭凌翔单雪芹肖媛媛戴雪梅

（江苏省苏北人民医院，江苏扬州225001）

目的：探讨降低危重病人肠内营养喂养不足发生的护理干预措施。方法：选择2014年5月至2015年5月入住ICU，胃肠功能基本正常，不能经口进食给予肠内营养的病人100例，随机分为观察组和对照组各50例，对照组以常规方法进行肠内营养，观察组采用加强肠内营养相关知识的培训，定时评估病人肠内营养的状况，分析原因并制定相关的护理干预措施，严格实施各项措施，由专人督促落实并评价护理效果，比较两组病人肠内营养喂养不足发生的情况。结果：观察组肠内营养喂养不足的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：提高ICU护士对危重病人肠内营养的安全管理，分析引起喂养不足的原因，针对原因采取有效的护理干预措施，提高了危重病人营养支持的效果。

危重病人；喂养不足；护理干预

营养不良是住院病人普遍存在的问题。危重症病人因早期应激反应引起严重的代谢紊乱，导致营养物质的丢失和摄入不足［1］，营养不良迅速发生。营养供给不足或不恰当，则直接影响着营养支持的效果。肠内营养（Enteral Nutrition，EN）因其安全性、价格低廉及符合人体生理学需求，广泛应用于临床，但由于诸多因素的影响，病人常常处于EN喂养不足状态，尤其是早期EN［2］。

危重病人喂养不足是指危重病人在严重应激后机体代谢率明显增高，同时受各种代谢紊乱和EN不耐受等因素的影响，机体达不到营养目标能量供给的状态。2009年，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）在危重症病人的EN目标量上给予了较明确的建议，指出至少达到50%～65%的目标量，方可发挥其在肠功能维护和改善预后方面的效果［3］。我科通过对肠内营养的病人采取护理干预措施，有效的降低了喂养不足的发生率，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组100例病人中，男53例，女47例，年龄18～75岁，其中重症肺炎31例，呼吸衰竭16例，脑梗死21例，脑出血8例，重型颅脑外伤24例。本组病人胃肠功能基本正常，均不能自行进食，肠内营养6～28天。两组病人性别、年龄、病情比较差异无统计学意义，具有可比性（表1）。

1.2评判标准2009年美国肠外肠内营养学分会（ASPEN）建议应在EN开始时确定病人的理想喂养目标，不断评估个体实施状况和逐渐增加到目标量。本研究以EN第3天供给热量达到病人营养需求量104.6kJ（25 kcal）/（kg·d）的60%作为喂养达标［3］。

1.3方法对照组常规使用肠内营养，观察组常规肠内营养的同时加强干预措施：加强护理人员肠内营养相关知识的培训，缩短禁食时间，定时评估病人肠内营养的状况（包括观察病人有无腹泻、腹胀、恶心呕吐、反流、胃潴留情况）提高喂养耐受性，以及护士提高营养液输注的速度情况，分析引起的原因并制定相关的护理干预措施，严格实施各项措施，由总责任护士和每班责任组长督促落实并评价护理效果。

1.3.1缩短禁食时间随着国内外学者对EN喂养不足研究的不断深入，有学者认为，禁食时间过长是引起EN喂养不足的重要方面［4，5］。CSPEN（中华肠外肠内营养学会）建议，在生命体征稳定的条件下，危重病人的营养支持可在入ICU后24～72 h（国外为24～48 h）开始［5］。对照组病人肠内营养时间均在入院第3天以后，经过对医护人员强化肠内营养知识的培训，学习新的肠内营养指南后，大家认识到肠内营养（尤其是早期肠内营养）的重要性，进一步提高预防EN喂养不足的意识，因此观察组病人在生命体征平稳当天即给予肠内营养支持。

1.3.2提高喂养耐受性喂养不耐受是胃动力紊乱以及胃延迟排空的间接指标。多达50%的危重症病人发生延迟性胃排空，导致经鼻胃管喂养不耐受，主要表现为胃残余量增多、腹胀、腹泻、呕吐及返流等［6］。对照组病人由于抬高床头不到位、肠内营养液温度偏低以及监测胃残留量间隔时间不固定等因素，导致对照组发生12例喂养不耐受现象；观察组参考美国肠外肠内营养学分会（ASPEN）2009年发布的关于应用EN的推荐意见［7］，采取预防喂养不耐受的措施：无医学禁忌的情况下，EN时抬高床头30～45°；肠内营养液的准备和实施严格无菌操作；使用专用肠内营养泵持续输注EN，禁忌使用静脉输液泵代替；EN的封闭管道装置48 h更换1次；使用加热器加温肠内营养液；经胃喂养的病人每4 h监测1次胃残留量。观察组的喂养不耐受例数降至6例。

1.3.3及时提高输注速度肠内营养输注速度提高缓慢是影响EN喂养不足的主要因素。对照组由于病人出现不耐受的现象，护士多是根据自己的主观感觉，提高输注速度缓慢或不能及时提高输注速度，导致病人EN喂养不足。观察组加强组织护理人员学习和掌握EN的管理与肠道营养安全性评估的知识，要求根据危重病人营养支持指导意见［8］：经胃营养病人严密检查其胃腔残留量，避免误吸危险。每4 h抽吸一次残留量，如残留量≤200 mL，维持原速度；如潴留量≤100 mL，增加输注速度20 mL/h；如残留量≥200 mL，暂时停止输注或降低输注速度。以此指导医护人员进行危重病人的营养支持，使病人的营养达到目标量。

1.3.4加强督查为了保证各项干预措施落实有效，每天有总责任护士和责任组长随时检查督促，发现不足及时分析原因，提出整改措施，全员学习落实，持续质量改进。

1.4统计学处理采用SPSS10.0软件包进行统计学处理，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

表1　两组病人一般情况的比较

表2　两组病人EN喂养不足发生情况（例）

3　讨论

危重症病人由于严重感染、创伤或应激等因素，机体处于高分解代谢状态，使得机体必须通过消耗机体组织来满足早期应激状态的代谢需求；同时，由于营养摄入不及时或喂养不足导致病人营养不良。营养不良可引起伤口愈合减慢，机械通气和住院时间延长，以及感染和多脏器功能衰竭的发生率增高。肠内营养作为目前营养支持的首选，美国危重病协会和肠内肠外营养协会的指南推荐［9］在使用各种方法使肠内营养达到最大化后才开始使用肠外营养作为补充。如何给予最优化的营养支持是危重症治疗的难点和热点之一。

肠内营养与护理人员日常工作紧密关联，且在一定程度上可以避免及改善。本研究通过加强对医护人员肠内营养知识的培训，缩短禁食时间，及时评估病人肠内营养的状态，加强过程质控，针对存在的问题采取护理干预措施，及时评价护理效果。研究显示观察组喂养不足发生率低于对照组，说明采取护理干预措施后效果满意。一方面护理人员通过培训认识到肠内营养的重要性，能够积极给予病人肠内营养的摄入，同时准确评估病人肠内营养的状况，本研究对照组中EN不耐受有12例，观察组有6例；对照组中输注速度提高慢有8例，观察组中3例，大大降低了喂养不足的发生。另外加强培养护理人员的预防及处理意识，如加强管道的维护及护理，优化检查、护理操作等程序，改善EN的临床实施。

4　小结

针对禁食时间长、病人喂养不耐受、输注速度提高慢等临床常见导致喂养不足的原因，采取有效的护理干预措施，可以提高ICU护士对危重病人肠内营养的安全管理意识，提高危重病人营养支持的效果，降低危重病人肠内营养喂养不足的发生。

〔1〕周 华，杜 斌，柴文昭，等.我国危重症病人营养支持现状调查分析［J］.肠外与肠内营养，2009，16（5）：259-263.

〔2〕Drover JW，Cahill NE，Kutsogiannis J，et al.Nutrition therapy for the critically ill surgical patient：we need to do better［J］.JPEN，2010，34（6）：644-652．

〔3〕Martindale RG，McClave SA，Vanek VW，et al．Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient：Society of critical care medicine and americansociety for parenteral and enteral nutrition［J］．Crit Care Med，2009，37（5）：1757-1761．

〔4〕Ros C，McNeill L，Bennett P．Review：nurses can improve patient nutrition in intensive care［J］．J Clin Nurs，2009，18（17）：2406-2415．

〔5〕周飞燕，许勤，陈丽，等.营养支持患者肠内营养喂养不足原因的系统评价［J］.护士进修杂志，2012，27（15）：1394-1397.

〔6〕蒋洋洋，许勤，宋燕波.肠内营养病人喂养不耐受相关因素的研究进展［J］.肠外与肠内营养，2011，18（1）：46-49.

〔7〕B ankhead R，B ou llata J，B ran tley S，et al.Enteral nu trition pract ice recomm endations［J］.JPEN，2009，33（2）：122-167.

〔8〕中华医学会重症医学分会.危重患者营养支持指导意见（草案）［M］.中国危重病急救医学，2006，18（10）：582-590.

〔9〕Robert G，Stephen A，Vincent W，et al.Guidelines for the provision and Assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill Pation：Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition［J］.Crit Care Med，2009，37（5）：1-30.

（2016-02-03收稿，2016-06-12修回）

R47

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.013

1006-9143（2016）04-0309-02

潘春芳（1980-），女，主管护师，本科