李美荣　陈映丹　尹颂超　魏玲　刘惠娴　陆春　冯佩英

(中山大学附属第三医院皮肤性病科，广州 510630)



·论著·

硬壳小体形态多样性的着色芽生菌病1例并文献复习

李美荣陈映丹尹颂超魏玲刘惠娴陆春冯佩英

(中山大学附属第三医院皮肤性病科，广州 510630)

报道1例由着色霉属引起的着色芽生菌病，患者耳部皮损KOH涂片镜检发现除成簇的硬壳小体外，还伴萌芽的硬壳小体和大量暗色菌丝。此镜检发现临床较为少见，易误诊为暗色丝孢霉病。以“着色芽生菌病”“硬壳小体”“萌芽/芽生”和“暗色菌丝”等作检索词检索PubMed、MEDLINE、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文专题数据(CNKI)、中国科技期刊数据库(VIP)及万方数据库等多个数据库，共检索到国内外相关文献6篇报道10例着色芽生菌病存在类似镜检发现。该文对相关文献进行复习，探讨硬壳小体形态多样性的现象，提高对着色芽生菌病的认识。

着色芽生菌病；着色霉；硬壳小体；形态多样性

[Chin J Mycol，2016，11(4):213-216]

着色芽生菌病是由暗色真菌引起皮肤及皮下组织的慢性肉芽肿性疾病，多流行于热带和亚热带地区，其中巴西、马达加斯加和中国是主要的流行地区[1]。致病真菌通常由微小外伤侵入皮肤，引起典型损害为疣状增生斑块或结节，表面可见黑色点状血痂，皮损直接镜检或组织病理可发现具有诊断特征的硬壳小体，即深棕色、厚壁、纵横分隔的细胞。刘芳等[2]报道我国着色芽生菌病组织或皮屑真菌镜检硬壳小体阳性率为68.2%(60/88)。我们从1例着色芽生菌病患者耳部皮损KOH涂片镜检发现成簇的硬壳小体、萌芽的硬壳小体以及暗色菌丝，临床易被误诊为暗色丝孢霉病，结合文献进行复习，现报道如下。

1　临床资料

患者男，42岁，广东人。右耳廓红色鳞屑性斑块10余年。患者10余年前右耳廓可疑被狗蚤叮咬后局部出现绿豆大小红色丘疹，表面覆有少量鳞屑，无自觉症状，未予特殊治疗。多年来皮疹缓慢扩展，沿右耳廓外缘呈带状分布的浸润性红斑，其上少量黑褐色痂屑(见图1a)。外院曾拟“耳廓结核”行抗结核治疗，疗效欠佳。2015年8月来我院就诊，皮损直接镜检和组织病理发现“硬壳小体”，真菌培养及分子生物学诊断明确病原菌为Fonsecea nubica，确诊“着色芽生菌病”[3]。伊曲康唑200 mg/d治疗2个月，耳廓浸润斑块减轻。患者自行停药，改外用“皮炎平乳膏”治疗。2周后耳廓皮损加重，浸润性红斑上新发多个大小不等化脓性结节，最大者约花生米大，表覆较多黑褐色痂屑偶，自觉微痒痛。患者平素体健，否认药物过敏史，否认家族中类似病史。体格检查：一般情况良好，头颈部浅表淋巴结未触及，全身系统检查未见明显异常。皮肤科检查：右耳廓带状分布的浸润性暗红色斑块，其上覆有黄白色、黑褐色痂屑，散在3个绿豆至花生米大小的半球状化脓性结节，其上较多黑褐色痂屑(见图1b)。

2　实验室检查

2.1直接镜检法

无菌钝刀取刮皮损处痂皮于载玻片上，加10%KOH 1滴溶解，30 min后观察，可见多数成堆棕色、圆形、厚壁的硬壳小体，部分单分隔或纵横分隔(见图2a～b)，部分硬壳小体萌芽(见图2c)，伴长短不一的暗色分枝分隔菌丝(见图2c～d)。

2.2真菌培养

上述取材分别接种于含氯霉素的沙氏培养基和含氯霉素与放线菌酮的沙氏培养基，27℃培养观察。菌落生长较慢，呈灰黑色，扁平，表面可见绒毛状气生菌丝，背面呈橄榄黑色(见图3a)。小培养镜下可见棕色分枝分隔菌丝，枝孢型和喙枝孢型产孢，分生孢子类圆形或椭圆形(见图3b～c)。形态学鉴定为着色霉属真菌。

图1患者右耳廓皮损：治疗前(a)和病情加重后(b)图2皮损KOH涂片镜检可见成堆的棕色、圆形、厚壁的硬壳小体(a～b)，萌芽的硬壳小体和可见棕色的分枝分隔菌丝(c～d)图3含氯霉素的沙氏培养基27℃培养三周见菌落呈灰黑色，扁平，表面可见绒毛状气生菌丝(a)。小培养可见枝孢型和喙枝孢型分生孢子梗为主，其上分生孢子类圆形或桶形(b)40×，(c)100×

Fig.1Lesion on the right Auricle:before treatment(a) and aggravated stage(b)Fig.2Direct potassium hydroxide examination of skin scrapings from the lesions showed cluster of brown-colored,thick-walled,and septated sclerotic bodies(a and b),germinating sclerotic bodies,as well as branching pigmented hyphae(c and d)Fig.3Colonies on SDA at 27℃,brownish black,slightly heaped,velvety with airborne hyphae(a).Slide cluture shows Cladosporium-type and Rhinocladiella-type conidiophore with subglobal or barrel-shape conidia(b)40× and(c)100×

3　文献复习

系统检索国内外发表的相关文献资料，各数据库检索时间范围为从数据库最早收录时间到2016年3月。主要检索的中文数据库有：中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文专题数据(CNKI)、中国科技期刊数据库(VIP)及万方数据库；英文数据库有：PubMed、MEDLINE、Elsevier、Springer和OVID。中英文分别以“着色芽生菌病(chromoblastomycosis)”“硬壳小体(sclerotic body/muriform cell/Medlar body”“萌芽/芽生(budding/germination)”和“暗色菌丝(pigmented or dark hyphae)”等作检索词检索。国内外相关文献共检索到6篇合计报道10例着色芽生菌病存在萌芽硬壳小体和暗色菌丝，其中中国2例、印度4例、巴西1例、英国3例。

4　讨　　论

暗色真菌的种类繁多，在人类可引起浅表皮肤、皮下和系统性真菌感染，其中着色芽生菌病和暗色丝孢霉病是我国临床最常见感染类型[4]。着色芽生菌病自Rudolph(1914年)首报发生在巴西的病例至今已有100 a历史，该病特征性表现为在组织中形成类圆形、直径约4～12 μm、暗棕色、厚壁、有分隔的细胞(muriform cell)，即是硬壳小体(Sclerotic body)[5]。Ajello(1974)和McGinnis(1983)根据组织学寄生形态将凡在组织中形成暗色的酵母样细胞、假菌丝或者菌丝样结构三者中任何一种形式的暗色真菌感染诊断暗色丝孢霉病，藉此与着色芽生菌病相区别[4]。着色霉属、枝孢瓶霉属、瓶霉属和外瓶霉属等主要致病性暗色真菌菌属均可为暗色丝孢霉病和着色芽生菌病的病原菌，但两种病同时存在同一患者的报道极为罕见。2015年巴西de Azevedo等[6]报道1例由着色霉属新发现菌种Fonsecaea pugnacius引起的着色芽生菌病与暗色丝孢霉病共存病例，52岁男性患者，持续患病30 a后疣状皮损从右前臂逐渐发展至右上肢及颜面部位，最终引起颅脑暗色丝孢霉病播散性感染而导致死亡。患者上肢皮损组织病理发现硬壳小体，而颅脑病灶组织病理发现暗色菌丝。

本例患者耳部疣状增生皮损10余年，第1次就诊时皮损真菌镜检和组织病理发现硬壳小体，真菌培养及分子生物学诊断明确病原菌为着色霉属，因此，耳部着色芽生菌病诊断明确。患者自用激素药膏治疗2周后，皮损加重，多个化脓性结节形成，再次皮损真菌学检查结果与初诊一样，但真菌镜检除成簇的硬壳小体外，还发现多数萌芽的硬壳小体以及暗色菌丝。通过对国内外主要中英文数据库进行检索，共检索到相关文献6篇合计报道10例着色芽生菌病，其中，中国报道2例[7-8]，均为颜面部位；印度报道4例,均为下肢感染，2例裴氏着色霉引起，枝状枝孢霉(Cladosporium cladosporioides)和狗牙根离蠕孢霉(Bipolaris cynodontis)各1例，皮损直接镜检均发现硬壳小体、萌芽硬壳小体和暗色菌丝[9-10]。巴西报道1例着色芽生菌病与暗色丝孢霉病共存病例(资料如上)[6]。英国报道的3例由裴氏着色霉引起的患者是在抗真菌治疗后硬壳小体形态发生改变。多数学者认为硬壳小体是致病菌为了适应宿主体内的环境而发生的体内寄生形态改变，是导致疾病慢性化和易复发原因之一[11]，但是硬壳小体的确切发生机制尚不明确。体外研究显示在低pH、Mn2+缺乏、添加Ca2+或普萘洛尔的环境下可诱导菌丝体和分生孢子发生形态转变，促进硬壳小体形成[12-13]。作者进一步通过透射电镜观察到体外诱导的硬壳小体和分离自患者痂屑的硬壳小体不但存在分裂繁殖还存在芽生繁殖[13]。这与本病例直接镜检所见相符，单个或成簇的硬壳小体呈单分隔或纵横分隔，部分硬壳小体萌芽出长短不一的菌丝(见图2)。谢治等[14]通过接种monphora着色霉分生孢子和短菌丝建立着色芽生菌病动物模型，皮内和皮下接种组均可成功复制类似人着色芽生菌病，两种接种途径在不同时期脓液涂片可见棕色萌芽菌丝、分隔串状芽生硬壳小体和单个硬壳小体。真菌镜检取材部位多选取皮损表面黑色点状血痂，因内含经表皮排除的菌体成分，但痂屑缺乏皮肤免疫细胞，该处外排的硬壳小体可能发生形态改变。这种情况多见于未经治疗的患者，且为陈旧皮屑直接镜检，而皮肤组织病理仅见典型的硬壳小体。此外，Sousa等[15]应用咪喹莫特联合三唑类抗真菌药物治疗4例着色芽生菌病，发现其中3例患者在治疗期间皮损直接镜检硬壳小体形态发生改变，从典型的酵母样形态发生萌芽和菌丝形成，作者认为这是咪喹莫特诱导的局部免疫反应所致。值得关注的是，所有患者在皮损好转前均出现一过性局部炎症反应加重。皮质类固醇激素具有抑制免疫反应作用，可使局部炎症感染加重。本例患者因外用皮质类固醇激素乳膏后皮损加重，出现硬壳小体萌芽、菌丝形成等形态改变，也可能是激素抑制皮损部位局部免疫反应所致。

本例患者皮损发生部位为颜面部，痂屑真菌涂片可观察到分隔硬壳小体、萌芽细胞、暗色菌丝等共存现象，除考虑上述诱导因素外，还需进一步观察有否往暗色丝孢霉病转变的可能，因为侵犯中枢神经系统的着色芽生菌病或暗色丝孢霉病均有极高的死亡率[16]。鉴于着色芽生菌病真菌涂片鲜见萌芽硬壳小体和暗色菌丝，临床工作者需全面阅片、结合患者临床表现和皮肤组织病理改变对着色芽生菌病做充分诊断，特此报道以引起同行注意。

致谢感谢北京大学第一医院皮肤性病科李若瑜教授对文章的建议和指导。

[1]Queiroz-Telles F,Esterre P,Perez-Blanco M,et al.Chromoblastomycosis:an overview of clinical manifestations,diagnosis and treatment[J].Med Mycol,2009,47(1):3-15.

[2]刘芳，冯姣，孔庆涛，等.裴氏着色霉致着色芽生菌病1例并文献复习[J].中国真菌学杂志，2012，7(6):356-364.

[3]Yingdan Chen,Songchao Yin,Meirong Li,et al.A case of chromoblastomycosis by Fonsecaea nubica indicating a possible insect route of transmission[J].Mycoses,2016 Jun 22.doi:10.1111.

[4]王端礼.医学真菌学-实验室检验指南[M].第1版.北京:人民卫生出版社，2005：304.

[5]Medlar EM.A cutaneous infection caused by a new fungus,Phialophora verrucosa,with a study of the fungus[J].J Med Res,1915,32(3):507-522.

[6]de Azevedo CM，Gomes RR，Vicente VA，et al.Fonsecaea pugnacius，a novel agent of disseminated chromoblastomycosis[J].J Clin Microbiol,2015,53(8):2674-2685.

[7]徐晓容，李希清，席丽艳，等.面部裴氏着色芽生菌病[J].临床皮肤科杂志，2006，35(11)：696-697.

[8]卢凤艳，乔娜，余亚娟，等.发生于耳部的着色芽生菌病1例[J].皮肤病与性病，2015，37(6)：362-363.

[9]Khan S,Kumar A,Vinod V，et al.Chromoblastomycosis due to Fonsecaea pedrosoi:an old wine in a rare bottle[J].J Infect Dev Ctries,2015，9(3):325-329.

[10]Nath R,Barua S,Barman J,et al.Subcutaneous mycosis due to Cladosporium cladosporioides and Bipolaris cynodontis from Assam,North-East India and review of published literature[J].Mycopathologia,2015,180(5-6):379-387.

[11]Santos AL，Palmeira VF，Rozental S，et al.Biology and pathogenesis of Fonsecaea pedrosoi，the major etiologic agent of chromoblastomycosis[J].FEMS Microbiol Rev,2007，31(5):570-591.

[12]Karuppayil SM,Szaniszlo PJ.Importance of calcium to the regulation of polymorphism in Wangiella(Exophiala) dermatitidis[J].J Med Vet Mycol,1997,35(6):379-388.

[13]da Silva JP,Alviano DS,Alviano CS，et al.Comparison of Fonsecaea pedrosoi sclerotic cells obtained in vivo and in vitro:ultrastructure and antigenicity[J].FEMS Immunol Med Microbiol,2002,33(1):63-69.

[14]谢治.Fonsecaea monophora的致病性研究[D].广州：中山大学孙逸仙纪念医院，2009.

[15]de Sousa Mda G，Belda W Jr，Spina R，et al.Topical application of imiquimod as a treatment for chromoblastomycosis[J].Clin Infect Dis,2014，58(12):1734-1737.

[16]Chowdhary A,Meis JF,Guarro J,et al.ESCMID and ECMM joint clinical guidelines for the diagnosis and management of systemic phaeohyphomycosis:diseases caused by black fungi[J].Clin Microbiol Infect,2014,20(Suppl 3):47-75.

[本文编辑]卫凤莲

Chromoblastomycosis with unusual polymorphic sclerotic bodies:case study and review of the literature

LI Mei-rong,CHEN Ying-dan,YIN Song-chao,WEI Ling,LIU Hui-xian,LU Chun,FENG Pei-ying

(Department of dermatology and venereology,Third affiliated hospital,Sun Yat-sen University,Guangzhou 510630)

Chromoblastomycosis is a chronic(sub) cutaneous mycosis caused by a specific group of dematiaceous fungi,which is characterized by forming brown-colored,thick-walled,and septated structure,namely sclerotic body or muriform cell,in tissue.In this study,we present a case of chromoblastomycosis caused by Fonsecaea spp.on the right ear with unusual laboratory findings.Direct potassium hydroxide examination of skin scrapings from the lesions showed cluster of sclerotic bodies,germinating sclerotic bodies,as well as branching pigmented hyphae,which may easily misdiagnosed as phaeohyphomycosis.Relevant literature was reviewed using relative terms such as "chromoblastomycosis" "scleratic body/muriform cell" "budding /germination" and "pigmented hyphae" to search articles published on PubMed,MEDLINE,CBM,CNKI,VIP and Wangfang databases.Polymorphism of sclerotic bodies was reported in eight cases of chromoblatomycosis.

chromoblastomycosis;Fonsecaea;sclerotic body;polymorphism

中山大学青年教师培育项目(13ykpy32)；国家自然科学基金(81401650)

李美荣，女(汉族)，本科，主管技师.E-mail:flyg666@163.com

冯佩英,E-mail:fengpeiying@medmail.com.cn

R 519.2

A

1673-3827(2016)11-0213-04

2016-03-13