西安市第五医院风湿一科(西安 710082)

李　娟　陈庆平　刘佳钰



甲氨蝶呤关节腔注射治疗伴骨髓水肿的膝骨关节炎疗效观察*

西安市第五医院风湿一科(西安 710082)

李娟陈庆平刘佳钰

目的：探讨关节腔注射甲氨蝶呤对伴骨髓水肿的轻中度膝骨关节炎的疗效。方法：选择非甾体药物联合关节腔注射玻璃酸钠疗效不佳的膝骨关节炎患者40例，行核磁共振(MRI)诊断为BME的膝骨关节炎。在继续原剂量非甾体药物同时，给予患膝关节腔注射甲氨蝶呤10mg/次，1次/周，共5次。40例患者治疗前、治疗结束后及治疗后12周采用视觉模拟评分法(VAS)和WOMAC骨关节炎指数问卷调查进行疼痛和关节功能评分。结果：关节腔注射甲氨蝶呤患者的VAS和WOMAC评分减少(P<0.05)，提示对有BME的KOA患者关节腔注射甲氨蝶呤可有效减轻关节疼痛，改善关节功能。结论玻璃酸钠关节腔注射治疗无效的KOA患者，甲氨蝶呤关节腔注射治疗可有效减轻膝骨关节炎疼痛，改善关节功能。

主题词骨关节炎，膝/并发症水肿/病因学骨髓疾病/病因学骨髓疾病/药物疗法甲氨蝶呤/治疗应用

骨关节炎是一种老年多发的关节骨质增生、滑膜炎、软骨变性为表现的关节炎，临床中以膝骨关节炎(Kneeosteoarthritis，KOA)最为常见。骨关节炎的退行性改变，由老龄，软骨细胞及骨细胞机制退化综合造成[1]。骨关节炎中骨髓水肿(Bonemarrow edema，BME)是早期发生的主要病理特征。我院选择以膝关节疼痛为主要表现的KOA，经口服非甾体药物+患膝关节腔内注射玻璃酸钠效果不佳，行患膝关节磁共振(MRI)显示为膝关节BME，观察甲氨蝶呤(MTX)关节腔注射治疗对这类患者的疗效，以期探索伴BME的KOA的最佳治疗方案。

资料与方法

1一般资料选择2014年1月至2015年12月在西安市第五医院风湿科就诊患者40例，均符合美国ACR1995年修订的KOA诊断标准，轻中度KOA患者；经口服非甾体药物+患膝关节腔玻璃酸钠注射治疗仍有膝关节疼痛明显及MRI证实：膝关节骨髓水肿的患者。

2治疗方法40例患者均接受非甾体药物(双氯芬酸钠缓释胶囊或醋氯芬酸片)联合关节腔内注射玻璃酸钠2.5 ml/次，1次/周，连续5周。患膝疼痛无明显改善，原有非甾体药物剂量不变的基础上，联合关节腔内注射甲氨蝶呤10mg/次，1次/周，连续5周。

3疗效评定患者治疗前及治疗5、12周后进行视觉模拟评分法(VAS)和骨关节炎指数(WOMAC)评分[2]。

结　果

患者疼痛、功能评分比较见表1。治疗5周后，VAS与WOMAC评分与治疗前比较均明显降低(P<0.01)，治疗12周后VAS与WOMAC评分与治疗前比较均明显降低(P<0.01)。

表1　患者治疗前、治疗5周及治疗后12周

注：与治疗前比较，*P<0.05

讨　论

KOA是临床上中老年人的常见病和多发病之一，常见临床表现为双膝关节酸困，僵硬，后期表现关节急性肿胀，滑膜炎，行走下蹲困难，晚期可见关节的变形，僵直或脱位，生活不能自理。近年研究认为[3,4]：BME关节内的各种致炎因子，诱导软骨下骨和骨髓的改变。磁共振(MRI)在中国大型医院的推广普及，MRI检查可早期发现滑膜的急性炎症、膝关节软骨和半月板或韧带损伤，有助于病情评估。

对于KOA的治疗方法，国内最新指南仍提出减少负重活动，进行理疗康复和止痛治疗以及关节腔注射玻璃酸钠及手术治疗。手术治疗虽然可以取出增生骨质，改善骨和肌肉运动协调等，但是一种创伤性治疗，并带来患者心理及经济上的负担、加重其症状，甚至危及患者生命。临床工作发现，对于部分轻中度膝骨关节炎患者，非甾体药物及关节腔注射玻璃酸钠并不能有效减轻膝关节疼痛。对这部分患者行膝关节MRI则显示明显的BME。针对伴BME的KOA的治疗方面，国内外专家也进行了很多探索，Chatterjee等[5]对25例伴有BME的KOA患者行经皮磷酸钙软骨下注射治疗，结果证实无效。欧阳辉等[6]指出理疗综合康复治疗可减轻KOA的BME。本研究发现：甲氨蝶呤关节腔注射治疗能够明显减轻KOA的BME，显著缓解膝关节疼痛，改善关节肿胀及功能障碍。对部分患者可避免或延缓其行膝关节置换术的时间。

本研究显示：关节腔注射甲氨蝶呤12周后VAS、WOMAC评分仍较治疗前明显下降，有较好的近期疗效，但其长期疗效有待进一步研究。甲氨蝶呤被广泛应用于所有炎症性风湿病。认为其可以从根本上减轻炎症。影像学研究已经证实滑膜炎在骨关节炎常见，支持炎症与疼痛相关，抗炎治疗可减轻疼痛这一观点。同时，甲氨蝶呤关节腔注射是否能抑制骨破坏，改善骨关节微环境炎症状态，尚有待进一步研究。

[1]梅长林.骨关节炎诊断及治疗指南[J]．中华风湿病杂志，2010，14(6)：416-419.

[2]马胜利.温针灸联合透明质本酸钠注射液治疗骨关节炎的临床疗效分析[J].陕西中医，2016,37(1):101-102.

[3]Lim YZ, Wang Y,Wluka AE,etal.Association of obesity and systemic factors with bone marrow lesions at the knee: a systematic review[J]. Semin Arthritis Rheum，2014 ，43(5):600-612.

[4]Manara M, Varenna M.A clinical overview of bone marrow edema[J]. Reumatismo，2014，66(2):184-196.

[5]Chatterjee D, Mc Gee A, Strauss E,etal.Subchondral calcium phosphate is ineffective for bone marrow edema lesions in adults with advanced osteoarthritis[J]. Clin Orthop Relat Res，2015，473(7):2334-2342.

[6]欧阳辉，宋秀豹，王玉苹，等.综合康复治疗对轻中度膝骨关节炎骨髓水肿的疗效[J].暨南大学学报(自然科学与医学版)，2015,36(2):182-185.

(收稿：2015-12-20)

The therapeutic effect observation of MTX intra-articular injection for the bone

marrow edema of mild to moderate knee osteoarthritis

Department ofXi’an Fifth Hospital (Xi’an 710082) Li Juan Chen QingpingLiu Jiayu

Objective： To explore the efficacy of Methotrexate (MTX) through intra-articular injection for the bone marrow edema(BME) of mild to mo-derate knee osteoarthritis (OA). Methods： Forty knee OA patients who were diagnosed with BME by magnetic resonance imaging (MRI) had been failed by the treatment of NSAIDS combining with intra-articular injection of sodium hyaluronate. They all received former dose of NSAIDS combing with articular injection of MTX(10mg per week, 5 weeks). All patients used visual analogue pain scale(VAS) and the western ontario and McMaster universities osteoarthritis index (WOMAC) to survey pain and the joint function scores before、after and 12-weeks after the treatments separately. Results： The VAS and WOMAC scores of 40 patients were significantly reduced(P<0.05) after using MTX through imtra-articular injection. Conclusion： Intra-articular injection of MTX can significantly relieve pain and improve function joint functions of patients who do not respond to the intra-articular injection of sodium hyaluronate.

Osteoarthritis， knee /complicationsEdema/etiologyBone marrow diseases/etiologyBone marrow diseases/drug therapyMethotrexate/therapeutic use

R684.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.059

*西安市卫生科研项目(J201415)

西安市风湿病重点学科建设项目

兰州市科学技术局基金项目(2013-3-26)