冀中能源峰峰集团总医院(邯郸 056200 )

冯志斌　王　钧　段小亮　 武进华 　安晓辉　 喻单根　 路　露　吕　 飞　张建河



经伤椎置钉短节段固定治疗胸腰椎骨折临床分析

冀中能源峰峰集团总医院(邯郸 056200 )

冯志斌王钧段小亮 武进华 安晓辉 喻单根 路露吕 飞张建河

目的：探讨伤椎置钉短节段固定治疗胸腰椎骨折患者的效果。方法：对86例胸腰椎骨折患者行椎弓根螺钉系统同时进行经伤椎置钉复位固定治疗。结果：所有患者均顺利完成手术，平均手术时间95.23±3.12min，平均出血量855.50±12.30ml；术后患者的椎体压缩百分比和Cobb角明显优于治疗前(P<0.05)；患者术前、术后、术后1年的椎管矢状径占位率分别为(34.89±10.87)%、(5.29±4.68)%、(5.38±4.47)%，与术前比较差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：后路经伤椎置钉短节段内固定手术治疗能够恢复胸腰椎骨折疗效显著。

主题词胸椎骨折/外科学腰椎骨折/外科学骨折固定术，内@椎弓根螺钉系统复位内固定@伤椎置钉复位固定

胸腰椎骨折是临床中十分常见的损伤类型，是一种常见的脊柱损伤情况，在青壮年人群中十分多见，高处坠落、老年人因骨质疏松，在跌倒、滑到、暴力损伤下也经常导致胸腰椎骨折，严重影响患者的正常生活[1]。目前，临床中主要采用手术方式治疗，前后路短节段经椎弓根螺钉内固定治疗是临床常见的胸腰椎骨折治疗措施，术后发生断裂、内固定松动等的风险较大[2]。

资料与方法

1一般资料本研究86例均为在本院接受治疗的胸腰椎骨折患者，其中男62例，女24例，年龄27～57岁，平均36.58±3.21岁。车祸伤12例，坠落伤52例，压伤22例。骨折部位：单椎68例，其中T10段2例，T11段4例，T12段10例，L1段36例，L2段16例；双锥8例，其中T4段、T5段邻近双椎骨折2例，T8段、T9段邻近双锥骨折2例，L1段、L2段邻近双椎骨折2例，L1段、L3段跳跃性双椎骨折2例；骨折脱位10例，其中T12段骨折T11段脱位者2例，L1段骨折T12段脱位者6例，L2段骨折L1段脱位者2例。根据Magerl分型标准进行骨折分类：A2型42例，A3型10例，B1型14例，B2型10例，C1型10例。以TLICS等评分标准进行评分为4～9分，平均6.32±1.13分。按照Frankel标准进行脊髓神经功能损伤评分，A、B、C、D、E级患者分贝为10例、4例、18例、14例、40例。

2治疗方法18例患者受伤后8h接受治疗，同时合并脊髓神经损伤，型30mg/kg大剂量甲基强的松龙冲击治疗，在15min内静脉滴注结束，45min后按照5.4mg/kg·h的剂量用药23h[3]。伤后7d在全麻麻醉下进行后路椎弓根螺钉系统复位内固定治疗，取患者俯卧位，以骨折椎中心后正中位置进行切口，显露出椎板和关节突。对于合并关节突绞锁的患者，应先要出绞锁关节突部位，再纵向牵引和提拉，解除绞锁，在伤椎上、下节段进行椎弓根螺钉常规置入[4]。10例骨折脱位患者和24例但椎体骨折患者均进行伤2枚椎弓根螺钉椎双侧置入固定治疗。44例患者单椎体骨折患者、跳跃性双椎骨折患者及邻近双锥骨折患者均于伤椎椎弓根较完好侧进行1枚椎弓根螺钉植入，螺钉应稍增加腰骶角，避开椎体骨折。椎管阻塞面积超过胸椎20%以上和腰椎30%以上的46例患者进行椎管探查和减压手术治疗，应用“L”形嵌压器打压椎管中的游离骨块或椎间盘团块，以解除硬膜囊的压迫。稍大于受伤节段的生理弧度进行钛棒预弯，并适当撑开，透视下脊柱生理曲度恢复良好，螺钉位置正确后，紧缩固定帮连接，进行椎板间和横突间的植骨融合[5]。

术后保证患者卧床休息，给予抗生素进行常规抗感染治疗，并进行营养神经、糖皮质激素等进行相应治疗。术后48～72h拔除引流管，术后14d拆线。

3观察指标术后3～5d对患者进行随访复查，逐一患者的内固定情况和植骨融合情况。评估患者手术治疗前，治疗后、末次随访时的椎体压缩百分比、Cobb角、椎管阻塞面积进行比较，并评估患者治疗前后的脊髓神经功能情况。

结　果

所有患者均顺利完成手术，平均手术时间95.23±3.12min，平均出血量855.50±12.30ml。对所有患者进行1年随访，均未见内固定断裂、松动现象。术后患者的椎体压缩百分比和Cobb角明显优于治疗前(P<0.05)，详见表1。患者术前、术后、术后1年的椎管矢状径占位率分别为(34.89±10.87)%、(5.29±4.68)%、(5.38±4.47)%，治疗后与术前比较差异具有统计学意义(P<0.05)。患者的脊髓神经功能比较，其中6例A级患者无改变，其余患者均获得1～2级恢复，详见表2。

表1　患者治疗前后的椎体压缩百分比

注：与治疗前比较，*P<0.05，与末次随访比较，#P>0.05

表2　患者手术治疗前后的脊髓神经功能

讨　论

胸腰椎骨折是临床中比较常见的骨折类型，临床研究证实大多数患者伤后的椎弓根尤其是椎弓根体部基本保持完整状态，经生物力学调查显示：椎弓根提供≥60%的抗拔出力强度和80%轴向刚度，椎体松质骨只提供15%至20%的抗拔出强度[6]。所以，对于椎弓根基本完整的患者，行经伤椎置钉技术治疗具有可行性。

在胸腰椎骨折患者的临床治疗中，应用经伤椎置钉短节段固定治疗具有以下优势：①经伤椎置钉内固定需建立支点，以便于椎体骨折脱位和复位，促进伤椎高度和脊柱生理弧度的恢复。②便于分散内固定负荷，并保证螺钉受力均匀，所以可明显增加脊柱稳定性和内固定的载荷能力，强化内固定系统的强度，为骨折部位的愈合提供良好条件。复位撑开时，可以选择终板损伤侧撑开，进而有效避免对正常椎间盘的牵拉，起到对受损椎体及椎间盘的保护作用。③经伤椎置钉内固定治疗单椎间撑开时的撑开间距较短，纤维环和韧带之间具有较大的轴向牵张力，进而促进椎管骨块取得较好回纳，椎管也能够获得良好的减压效果[7]。当前，临床中应用进行伤椎置钉的方式主要有短钉穿入椎弓根和短钉顶在椎弓根入口骨皮质位置[8]。因内固定的力臂相对较短，复位具有一定的限制性。若一侧椎体上存在较大骨块和椎弓根之间相连接，即可给予1枚椎弓根钉置入完成复位。较之使用短钉穿入椎弓根或顶在椎弓根入口骨皮质上，将钉置入椎体中的力臂长度和把持力会明显优于前者，更方便椎体高度的恢复[9]。本研究中，所有患者均采用经伤椎置钉短节段固定方式治疗，对所有患者进行1年随访，均未见内固定断裂、松动现象，且术后患者的椎体压缩百分比和Cobb角明显优于治疗前，证实其临床应用价值。但在具体操作中，若椎弓根进钉部位的解剖标识消失，可采用漏斗技术查看椎弓根的内缘、下缘，再在直视条件下将螺钉植入。若发生椎弓根断裂的情况，可进行断端清理，并经过断端直接植入。伤椎应尽可能选择万向椎弓根螺钉，以降低螺钉进入之损伤椎体的可能性。若患者存在骨折脱位情况，应强调进行伤椎双侧椎弓根螺钉植入，其余类型应根据CT检查结果决定椎弓根螺钉单侧置入[10]。若椎管骨块存在明显占位情况，应同时检查椎管情况，并进行椎间盘减压和骨块打压。

[1]邓家丰,王丛笑,郄淑燕，等.神经肌肉激活技术对胸腰椎骨折合并脊髓损伤的康复效果[J].中国康复医学杂志,2012,27(7):645-647.

[2]张云奇,杨成林.老年胸腰椎骨折的治疗现状[J].中国老年学杂志,2013,33(12):3001-3002.

[3]孙立民,王 鹏,王宝鹏，等.超声药物透入靶向性治疗胸腰椎骨折后腹胀的疗效研究[J].医学与哲学,2013,34(10):40-41.

[4]郑崇武,毛建水,叶积飞，等.利伐沙班预防髋关节周围骨折术后深静脉血栓形成50例[J].中国药业,2012,21(7):80-81.

[5]陈群英,肖娟.生存分析模型在胸腰椎骨折患者术后便秘缓解预测中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志,2014,30(21):57-60.

[6]刘东,孙远新,张克非，等.微创经皮椎弓根固定联合伤椎椎体成形术治疗中老年骨质疏松性胸腰椎骨折36例[J].中国老年学杂志,2012,32(12):2641-2642.

[7]杨雯栋,王清,兰永树，等.前路减压椎间支撑体周围植骨治疗胸腰椎骨折的疗效观察[J].中国脊柱脊髓杂志,2013,23(8):724-729,733.

[8]梁红海,冯文岭.低分子肝素联合间歇充气加压装置预防老年髋部骨折深静脉血栓形成56例[J].中国药业,2012,21(7):68-69

[9]梁亮科,杨宇,李磊，等.Wiltse间隙准微创入路治疗单节段无神经损伤胸腰椎骨折的临床研究[J].实用医学杂志,2014,30(8):1276-1278.

[10]赵鸿声,张建军,靖光武，等.悬吊过伸复位与手术复位固定治疗胸腰椎骨折的疗效比较[J].广东医学,2012,33(19):2968-2971.

(收稿：2016-05-20)

R683.2

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.046