张　敏，刘　伟，苏理玲，彭　云

1.成都医学院 人文信息管理学院(成都　610500)；2.昆明医科大学 公共卫生学院(昆明　650504)；3.成都医学院 科技处(成都　610500)



泰国Nonthaburi府终末期肾病腹膜透析管理模式研究*

张敏1，刘伟2，苏理玲1，彭云3△

1.成都医学院 人文信息管理学院(成都610500)；2.昆明医科大学 公共卫生学院(昆明650504)；3.成都医学院 科技处(成都610500)

目的探讨泰国Nonthaburi府终末期肾病(end stage renal disease, ESRD)腹膜透析管理模式及其启示。方法观察法、专题小组讨论法、个人深入访谈法等定性研究方法。结果该府ESRD管理关键要素包括：一体化的卫生服务体系、多学科专业团队、规范化服务、患者及家属的广泛参与和多种措施降低管理成本等。结论 ESRD管理中应注重其效果、公平和效率的综合提升；适当的管理方式可促进腹膜透析的广泛应用；社会支持促进ESRD管理的可持续性。

腹膜透析；终末期肾病；管理模式；泰国

慢性肾脏疾病(chronic kidney disease, CKD)因患者易合并心血管疾病而导致病死率和致残率较高，如CKD进展到终末期，即需要肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)[1]。终末期肾病(end stage renal disease, ESRD)属于高成本-效益疾病,若无健康保险的支持，将对患者及其家庭造成沉重的经济负担[2]。Nonthaburi府位于泰国中部，面积622.3平方公里，约有104万人口[3]。本研究通过实地调查，对该府近年来实施的ESRD腹膜透析管理模式(包括疾病管理的流程和关键要素)进行研究，为我国CKD管理提供借鉴。

1　对象与方法

在泰国Nonthaburi府，以各级、各类相关医疗机构作为调查地点，其机构管理人员、多学科服务团队、患者及其家属为访谈对象。应用观察法对ESRD卫生服务提供过程进行研究；通过专题小组讨论法和个人深入访谈法对ESRD管理流程、关键要素、服务满意度、管理的困难与挑战等内容进行研究，样本量以信息饱和为准；应用文献法了解国内外研究现状。

2　结果

2.1泰国Nonthaburi府ESRD腹膜透析管理模式

2.1.1CKD三级管理流程在Nonthaburi府，CKD管理分3个阶段(图1)。当患者被诊断为CKD 1期时，由初级卫生保健机构负责对其进行管理。初级卫生保健医师负责对CKD 1期患者进行健康教育、疾病监测、预防和家庭随访，从而预防或延迟肾脏疾病的进展。被诊断为CKD2-3期的患者由区级医疗机构的全科医生负责管理，同样通过健康教育、疾病监测、预防和家庭随访，预防或延迟肾脏疾病的进展。在诊断为CKD4-5期后，患者及其家属将进入一个省属医院的管理流程中。首先，由一个多学科专业团队为患者及其家属进行肾替代治疗咨询；其后，医疗机构会对患者的身心准备状况进行检测，并对家庭照护者进行卫生保健的指导；最后，符合腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)条件的患者将进入外科程序。以上流程完成后，PD护士会对患者及照护者进行为期3 d或更长时间的培训。

图1Nonthaburi府CKD管理流程(来源：Pranangklao医院)

2.1.2Nonthaburi府ESRD管理的关键要素1)一体化的服务体系：在Nonthaburi府，有一个确保健康保健连续性的Nonthaburi CAPD三级网。该网络包括Pranangklao医院、Bamrasnaradura传染病防治机构(三级水平)、Bang Yai医院、Bang Bua Thong医院、Pak Kret医院、Bang Kruai医院、Sai Noi医院(二级水平)和69个Tambol健康促进医院(基层水平)。各级机构分别负责对CKD4-5期(三级)、CKD2-3期(二级)和CKD 1期(基层)的患者进行管理。2)专业的多学科团队：在Nonthaburi府，每一级的医疗机构均组建1个或多个多学科团队，负责相应级别机构的CKD管理工作。各个多学科团队通常由1名医生(基层由初级保健医生、二级由全科医生、三级由肾病专科医生担任)、1名护士(基层和二级由透析护士、三级由PD护士担任)、1名药剂师、1名营养师、1名理疗师和1名社会工作者组成。3)规范的服务：首先，团队提供主动且细致的咨询服务。多学科持续性不卧床腹膜透析疗法(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)团队会在综合分析患者疾病及其家庭条件的基础上，为ESRD患者及其家属提供专业咨询。咨询内容包括疾病的病因、治疗及预后、方案选择、费用补偿计划、自我护理和生活方式的改变等方面。访谈中，大多数患者及家属认为，通过专业细致的咨询，其对疾病及治疗有较好的了解且不再担忧医疗费用。患者和家属接受全方位的健康教育。在外科程序后，患者及家属被告知自行操作透析的方法，多学科团队还提供生活方式、营养等方面的健康教育，并开发了各类健康教育教程、手册和教具。如今，教程和训练的重点仍放在PD的操作上。医院CAPD团队及其专家网为患者提供规律的家庭随访(无并发症者2次/年，有并发症者立即随访)。常规家访时团队除为患者提供CAPD溶液和创口换药外，还能掌握患者真实的家庭护理环境、生活状态，并针对患者及家属的疑问提出建议，便于鼓舞患者信心和修改治疗方案。4)规范化的自我管理和家庭照护：经过系统培训后的患者可自行在家实施PD，患者大都得到经过专业培训的家人的细致照料，并可随时与医生联系，一旦患者感觉不适，医生也能及时应对。5)多种措施控制成本，降低疾病负担：除上述“疾病分级管理”大大降低了肾病管理的成本外，Nonthaburi府还采取了多项控制成本和降低疾病负担的措施。调研地区一些ESRD患者加入到泰国30泰铢(约合人民币6元)全民覆盖计划金卡中，患者经济负担大大降低。访谈患者中，平均每月仅需支付150泰铢用于购买创口换药材料费用。通过实施“优先服务项目的健康技术评估”和“与生产厂家协商价格”等措施，当地节约了大量卫生财政预算且有能力提供高成本的卫生服务。同时，为防止高成本产品的滥用，当地引入了“集中采购”和“采购管理清单”系统。CAPD是一种自我治疗模式，不需要仪器设备。患者可在任何时间、任何干净的区域自我管理CAPD。医疗机构通过鼓励ESRD患者在家进行PD、与社区网络的专业CAPD团队进行协作，较大程度降低了医院的直接成本和工作量。同时，患者不用3次/周前往医院接受透析服务，从而节省时间和其他间接成本。

图2多学科团队构成(来源：Pranangklao医院)

2.2成效及挑战

2.2.1成效本次调研显示，全民健康覆盖PD优先计划在一定程度上确保了泰国ESRD患者获得公平的卫生服务。目前，福利包可保护Nonthaburi府约200户家庭免受财政困难。Nonthaburi府ESRD管理模式稳步提升了患者的生存率和生命质量，促进了患者对优质卫生服务的可及和精神安宁，并降低了患者家庭的疾病负担。访谈中，患者认为政府和医院为其提供了很好的支持。许多患者不仅可自行在家中进行CAPD，还可外出工作，患者及家属满意度较高。

2.2.2挑战CKD的早期检测和干预可预防或延迟肾脏疾病的进展，并减少巨额公共财政预算负担。然而，许多CKD患者在早期阶段并没有被检测和进行疾病管理。2015年，Nonthaburi府有约9万成人患CKD，其中，约2 000患者处于晚期阶段并需肾脏替代治疗。但医院的空间和人力资源却十分有限[4]。Pranangklao医院有5名肾脏科医师和2名PD护士，目前管理106个CAPD病例，管理缺口较大。可见，服务需求巨大与服务提供不足的问题共存，影响该府CKD管理的效果、公平性和效率。

3　结论

3.1注重CKD管理的效果、公平和效率提升

从管理的效果看，Nonthaburi府CKD模式中“多学科CAPD团队”的组建、“规范细致服务”的提供[5]、“患者和家属的广泛参与”均在一定程度上促进了CKD管理的效果。为进一步促进CKD管理效果，应尽快采取措施提升一、二级医疗机构的服务能力，危险行为和慢性非传染性疾病的预防与控制则应作为其工作重点。

就公平性而言，“医疗保健制度”的支持、“三级卫生服务体系”的建立均在相当程度上促进了该府CKD管理的公平性。但无论是医疗保健制度还是三级卫生服务体系，其覆盖的CKD患者比重较低，公平性有待提升。因此，应从制度层面采取措施促进优质服务的公平可及。

就效率维度而言，前述控制成本的种种措施促进了当地CKD管理的效率。但医疗资源的严重不足，使得CKD的管理幅度有限，从而影响了此模式实施的效率。应采取措施合理配置医疗资源，提高当地CKD管理的服务能力；增加信息化管理的力度，促进管理幅度的提升，从而促进管理效率。

3.2适当的管理可促进PD技术的广泛应用

无论是血液透析还是PD，均需考虑患者的严重程度、费用、时间、地点、医护人员的常规工作时间、家庭收入等[6]。PD优于血液透析[7]之处在于前者可以尽量利用患者肾脏的残余功能，其成本效益相对较高且不需要在医院进行操作[8]。实践证明，对大部分PD病例而言，有效的管理非常重要[9]。适当的疾病管理方式可促进PD在家操作的广泛应用。

3.3注重人文关怀理念在CKD管理中的渗透

PD优先计划的实施、“多学科团队”的组建、“细致的规范性服务”的提供和“参与疾病管理”的模式[10]等支持均体现了该府CKD管理过程中的人文关怀理念[11]，极大促进了ESRD管理的有效性、患者的依从性[12]和治疗的可持续性[13]。

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A Study on the Management Model of Peritoneal Dialysis for End Stage Renal Disease in Nonthaburi Province of Thailand

ZhangMin1,LiuWei2,SuLiling1,PengYun3△.

1.SchoolofHumanityandInformationManagement,ChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China; 2.SchoolofPublicHealth,KunmingMedicalUniversity,Kunming650504,China; 3.DivisionofScienceandTechnology,ChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China

ObjectiveTo study the management model of peritoneal dialysis (PD) for end stage renal disease (ESRD) in Nonthaburi Province of Thailand. MethodsThe qualitative research methods such as field observation, focus group discussion, and in-depth individual interview, etc. were used. ResultsThe key elements of the PD management of ESRD in Nonthaburi Province included integrated systems of health service, multidisciplinary teams, standardized health service, extensive involvement of patients and their families in the management, and multiple measures of reducing management cost. ConclusionThe effect, equality and efficiency should be promoted comprehensively in the PD management of ESRD, the appropriate management can promote wider application of PD, and the social support can improve the sustainability of the PD management of ESRD.

Peritoneal dialysis；End stage renal disease；Management model；Thailand

10.3969/j.issn.1674-2257.2016.04.027

四川省科技厅软科学项目(No:2016ZR0070；2013 ZR0082)；四川省教育厅项目(No:11SB152；16SA0074)；美国中华医学基金会CMB项目(No:13-149)

彭云，E-mail:pengyuner@126.com

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网络出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.r.20160825.0835.008.html