蒋占鑫，席俊峰，张志斌，魏学强

榆林市第一医院 胸心外科(榆林　719000)



围术期抗凝对老年伴高危因素冠心病患者冠状动脉旁路移植术预后的影响*

蒋占鑫，席俊峰，张志斌，魏学强△

榆林市第一医院 胸心外科(榆林719000)

目的探讨围术期抗凝干预对老年伴高危因素冠心病患者冠状动脉旁路移植术(CABG)预后的影响。方法选取术前接受低分子肝素抗凝、非抗凝治疗的老年伴高危因素冠心病患者各50例，分别设为试验组与对照组，均接受CABG治疗，试验组术前低分子肝素2 000 U/次、2次/d皮下注射，术前12 h停用，对照组则不进行抗凝干预，观察两组手术时间、术中失血量、术后并发症及随访情况。结果两组手术时间、术中失血量、术后48 h 胸腔引流量比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。试验组末次随访不良心血管事件发生率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论术前应用低分子肝素抗凝增加非体外循环CABG患者术中失血量，且相比非抗凝干预，未能降低围术期心肌梗死及随访不良心血管事件发生率。

围术期抗凝；冠心病；冠状动脉旁路移植术；预后

冠心病好发于中老年人群，主要由冠状动脉粥样硬化斑块引起，典型症状为心绞痛，严重时出现急性心肌梗死，引发心源性休克等严重并发症，最终导致患者死亡[1]。目前临床治疗严重冠心病最有效手段为冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graftin，CABG)，简称冠脉搭桥术，其通过重建血运，恢复心肌血液及氧气供应量[2]，避免或减少心肌梗死发生。由于CABG术中或多或少可能出现心肌缺血症状，因此，CABG围术期抗凝干预至关重要。由于阿司匹林或肝素用药会增加出血几率[3]，因此关于抗凝处理时间，目前争议较大且尚无统一标准，有学者认为，术前3 d应停用阿司匹林，有学者认为术前7 d应停用阿司匹林，也有学者认为术前低分子肝素停药时间对CABG术后出血事件影响较大。但公认的是，CABG术后应早期给予低分子肝素或阿司匹林抗凝干预。基于此，本研究主要分析老年伴高危因素冠心病患者CABG术前应用低分子肝素抗凝对其预后的影响。现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

选取榆林市第一医院2012年1月至2014年6月收治的老年伴高危因素冠心病患者100例。纳入标准：1)冠状造影和手术病理证实；2)均行非体外循环CABG术，有明确手术指征。排除肝、肾功能严重障碍、精神异常、急性冠脉综合征和具有手术禁忌症的患者。100例患者中男62例，女38例；年龄60～78(64.5±3.4)岁；高血压70例，高血脂62例，糖尿病20例。根据术前是否抗凝干预分为试验组与对照组，各50例。两组性别、年龄、合并基础疾病方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。患者或家属知情并签订手术同意书。

表1　两组患者基线资料比较(n=50)

注：搭桥支数以中位数(四分位数间距)描述

1.2治疗方法

所有患者均行CABG术。术前准备：术前给予钙离子拮抗剂、β受体阻断剂等药物干预，以缓解心绞痛症状；术前7 d停止使用拜阿司匹林或氯吡格雷药物；试验组术前皮下注射低分子肝素钙2 000 U/次，2次/d，术前12 h停用。对照组术前不予抗凝干预。合并基础疾病者给予降血糖、降血压或降血脂治疗，若患者存在心功能异常现象，则根据患者情况合理应用强心药物，待症状好转后再行手术治疗。CABG术：静脉吸入复合全麻，从胸正中行切口，严格按照相关标准操作。术后抗凝：若不存在活动性出血，则术后24 h给予阿司匹林100 mg/d，若主动脉内球囊反搏则通过低分子肝素抗凝；若血小板计数低于50×109/L，暂时不行阿司匹林或低分子肝素干预。

1.3观察指标

观察记录两组患者平均手术时间、术中失血量、术后48 h胸腔引流量、住院时间及术后并发症发生率(出血、围术期心肌梗死、心房颤动、死亡)。此外，患者出院后开始随访，随访时间6～20个月，观察两组不良心血管事件(血管化、急性心肌梗死、心律失常)发生情况。

1.4统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件分析数据，定性资料以例数结合率(%)描述，组间比较采用2检验或Fisher确切概率法；定量资料根据正态性检验结果选择均数±标准差±s)或中位数(四分位数间距)描述，组间比较采用t检验或秩和检验。检验水准α设定为0.05。

2　结果

2.1两组相关指标比较

试验组手术时间、术中失血量及术后48 h胸腔引流量均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组住院时间比较，差异无统计学差异(P>0.05)(表2)。

2.2两组并发症情况

两组出血、围术期心肌梗死、新发心房颤动及死亡发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表2　两组相关指标比较

表3　两组并发症发生率比较[n(%)，n=50]

2.3两组随访情况

术后随访6～20个月，均获访，两组末次随访不良心血管事件发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表4两组末次随访不良心血管事件发生率比较[n(%)，n=50]

组别血管化急性心肌梗死心律失常合计试验组1(2.00)0(0.00)0(0.00)1(2.00)对照组0(0.00)1(2.00)1(2.00)2(4.00)21.0101.0101.0100.344P0.3150.3150.3150.558

3　讨论

冠心病治疗方法较多，包括抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)、抗凝药物(低分子肝素)、介入治疗和CABG等，其中CABG被认为是冠心病治疗最有效的方法之一。本研究100例患者均行CABG治疗，均符合该手术适应症：冠状造影显示冠脉管径狭窄50%以上，表现出缺血症状。有研究[4]报道CABG术后早期可能发生心肌梗死，发生率为10%～15%，且以术后5 d内为主。因此围术期干预对预防CABG术后心肌梗死至关重要。

近年来围术期抗凝处理在CABG治疗中应用较多，其中术后早期抗凝被公认为十分必要[5]，但有关术前抗血小板药物或抗凝药物停用时间存在一定争议。血小板寿命通常为7～10 d，阿司匹林抗血小板作用强，一般停药后仍可持续作用5～7 d[6]，为此本研究患者于CABG术前7 d停用阿司匹林或氯吡格雷药物。低分子肝素为临床常用抗凝药物，相比普通肝素，其具有抗凝作用明显、起效快、半衰期长、不增加出血等特点[7]。但心脏手术前、后应用低分子肝素可能增加出血几率，严重时需二次开胸止血。第八届北京五洲国际心血管病会议论文提出[8]：CABG术前低分子肝素停止使用时间在12 h内相比12～24 h及24 h以上，其胸腔引流量和出血发生率最高，且停用12 h内的住院期间不良心血管事件发生率和病死率也最高，可见CABG术前低分子肝素抗凝停用时间至少需12 h。本研究结果显示，试验组手术时间、术中出血量、术后48 h胸腔引流量明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；表明术前应用低分子肝素抗凝相比非抗凝干预会增加手术时间及出血量，与刘波等[9]的研究结果相一致，而与王明岩等[10]的研究结果存在较大差异，这可能与病例选择(本研究排除急性冠脉综合征)、非体外循环手术、术前阿司匹林应用等因素有关，由于本研究样本数少，且术前抗血小板处理明确，为此关于术前低分子肝素增加出血与否尚不能定论，需进一步研究。

关于术后并发症及随访不良心血管事件方面，通常情况下术前抗血小板药物、抗凝药物停用会增加不良心血管事件发生率[11-13]。但本研究两组围术期心肌梗死、心律失常、血管化发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，且发生率均不超过15%，表明术前低分子肝素抗凝与否均不会增加不良心血管事件发生率。而有文献[14]报道，术后不同抗血小板药物干预效果不同，且目前关于抗血小板药物与抗凝药物联合使用比较常见，但其联合使用是否减少不良心血管事件发生率仍存在争议，可作为本研究组以后的研究方向。

综上所述，术前应用低分子肝素抗凝增加非体外循环CABG患者术中失血量，且相比非抗凝干预，未能减少围术期心肌梗死及随访不良心血管事件发生率。此外，由于不良心血管事件影响因素众多，而本研究样本量有限，我们将在今后的研究中扩大样本数，进一步证实围术期抗凝对CABG术后出血事件的影响。

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Effect of Perioperative Anticoagulation on Prognosis of Elderly Patients with High-Risk Factors of Coronary Heart Disease after Coronary Artery Bypass Grafting

JiangZhanxin,XiJunfeng,ZhangZhibin,WeiXueqiang△.

DepartmentofCardiothoracicSurgery,TheFirstHospitalofYulin,Yulin719000,China

ObjectiveTo investigate the effect of perioperative anticoagulation intervention on the prognosis of elderly patients with high-risk factors of coronary heart disease after coronary artery bypass grafting (CABG). Methods100 cases of elderly patients with high-risk factors of coronary heart disease were selected and treated with CABG. 50 cases treated with low molecular weight heparin anticoagulant before operation were divided into the observation group, and the other 50 cases treated with non-anticoagulant therapy before operation were divided into the control group. The patients in the observation group were treated with subcutaneous injection of low molecular weight heparin before operation. They were injected twice each day with 2000 U each time, but the treatment ended 12 hours before the operation. The patients in the control group didn′t receive any anticoagulant intervention. Then the comparisons between the two groups were made in the operation time, intraoperative blood loss and follow-ups. ResultsThere were significant differences between the two groups in the operation time, the intraoperative blood loss and the postoperative 48 h chest drainage volume (P<0.05), but there were no significant differences in the incidence rates of postoperative hemorrhage, atrial fibrillation and adverse cardiovascular events at the end of follow-ups between the two groups (P>0.05). ConclusionThe preoperative application of low molecular weight heparin anticoagulation will increase the intraoperative blood loss of patients with off-pump CABG, but it doesn′t reduce the incidence of perioperative myocardial infarction and adverse cardiovascular events during the follow-up in comparison to non-anticoagulation intervention.

Perioperative anticoagulation; Coronary heart disease; Coronary artery bypass grafting; Prognosis

10.3969/j.issn.1674-2257.2016.04.007

国家自然科学基金资助项目(No：81400328)

魏学强，E-mail:haoqiang420712@sina.com

R541.4

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网络出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20160613.1109.030.html