滑高社

2014年6月，菏泽市立医院顺利通过山东省卫生和计划生育委员会组织的专家评定，成为三级甲等综合性医院。该院在创建“三甲”整个过程中，档案工作起到重要作用，正是由于充分的资料准备及档案工作规范化、标准化的管理，为医院顺利通过等级评审打下了坚实的基础。

1 医院各类档案在医院等级评审中的地位和作用

1.1 病历档案

病历是等级医院评审检查的重点。病历档案又是医院档案管理的重要组成部分，也是评价衡量医院管理、医疗质量和技术水平的重要依据。在医院管理中，病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据。为做好病历档案工作，医院加强了对医务人员病历书写的规范化培训，对病历书写质量、三级查房记录、病情讨论记录、手术记录等作严格规范。

1.2 设备档案

查阅设备档案是了解医疗设备运行情况的重要内容。医疗设备管理直接关系到医院医疗工作的开展，完善的医疗设备档案为医院全面、准确地了解设备购置使用情况提供了可靠的技术依据和查考凭证，也为设备的正常运转提供了保障。设备档案在设备使用、运转、保养、维修等工作中具有重要的作用，具有很高的潜在价值。在购置大型医疗设备时须经过严格的可行性论证，设备的情况都要有完整记录。因此，医疗设备档案也是促进医疗技术质量乃至医院全面发展的关键点。

1.3 科研档案

科研档案是体现一个医院的医疗技术水平和技术影响力的重要方面。医院发展离不开科研技术，当今时代是一个信息化的时代，科学知识的更新突飞猛进，而现代化科学技术对医学的发展起到了极大的推进作用。医疗技术档案材料的收集，是开展医疗科研、引进医疗新项目等的基础，注重平时原始技术资料的积累，定期整理，定期移交医院档案室立卷归档，达到统一保管和利用。

2 各科室专兼职档案员（资料员）在等级评审中所起的作用

在等级创建工作中，为体现以“质量、安全、服务、管理、绩效”为核心扎实开展的各项工作，按照国家卫计委《三级综合医院评审标准实施细则（2012）版》要求，提供完整、规范的各类原始资料是医院必须做好的基本功课。为此，医院要求每个科室指定1—2名责任心强、工作认真的同志，担任科室专兼职档案员（资料员），具体负责档案资料的收集、整理和保管。同时，重视对专兼职档案员（资料员）进行规范培训和严格要求，使其能够按照等級评审要求规范日常工作。

2.1 邀请医院评审专家，来院对专兼职档案员（资料员）进行培训指导

事实上，如何将汇集的资料按评审要求进行规范化、标准化的整理，确保等级医院评审，是顺利通过评审的关键。在培训中，着重要求：一是从准备文件材料形成开始，就要按照档案管理要求去做，确保档案质量、门类和内容齐全完整。二是为了有效地提高案卷质量，对资料用纸作出统一要求，一律使用标准型A4纸，盒面及盒脊背同样提出统一的字体要求，并带有院徽图案。三是卷内材料根据盒面所注内容进行依次排列，要求分类科学、组卷合理、标题简明、整齐美观，从而保证了档案材料的完整性和系统性。

2.2 知晓医院等级评审查阅的档案内容

根据评审要求，评审专家以查看近3年的医院管理和医疗质量的档案资料为主线，结合现场检查、操作考试等途径进行全方位评审。内容涉及医院管理的各个方面，每1类又细化为几十项专项指标，比如医疗安全、核定床位、人员配比、人才建设、院务公开、满意度调查、信息管理、医德医风等等，从制度、流程、各类预案的制定到执行落实情况，从最原始记录到汇编，无一不纳入评审内容。评审中，各个资料组成员根据要求提供原始档案，如：行政组要提供组织机构图、医疗执业许可证、科室架构图、医院办公会记录、医院规章制度、总值班流程、行政查房记录、各类委员会活动记录等；医疗组要提供病案管理、输血、院感、药事、护理、医疗安全等相关委员会工作记录、质量控制的有关业务报表、病床使用情况、病床周转情况、手术分级、药品占收入比例以及新技术新项目技术档案、重点专科建设、科研课题及成果、病历书写、病历管理、三基培训、急会诊及抢救记录、讨论记录等资料。各科室、各部门专兼职档案员（资料员）首先必须做到心中有数。

2.3 完善等级医院评审所需的档案资料

一是严格按照《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，做好各类原始资料的收集整理工作。以往的档案更加侧重于医院大事记、人员档案、年度报表等。此次等级评审工作，要求将医疗质量管理、专科医师培训等专题也作为档案工作的重要内容。二是科学有效地收集整理，分门别类地利用好各类档案资料，做好各类台账资料备查。医院等级评审涉及的部分指标是医院日常的工作，但却并不在原有的归档范围之列，如门诊预约诊疗、与基层医疗机构合作开展预约转诊服务、医院有法律法规培训计划、课程安排、职能部门对临床科室的监管资料、医疗救治的制度流程、各类委员会的活动记录、纪要、后勤部门消防演练记录等等，都是以往归档中没有的项目，这次等级评审要求及时纳入归档范围，使医院的档案不仅完整，而且更加丰富。

2.4 建立等级医院评审专用的档案系列

在迎接评审中，我院按照《三级综合医院评审标准实施细则》新标准，重新梳理医院质量管理组织架构，建立了医疗、护理质量管理和持续改进实施方案及配套制度、考核标准、考核办法、质量指标等，同时对标准中提及的重点科室、重点部门、关键环节，如医疗技术、临床路径、单病种管理、手术管理、急诊、麻醉、重症医学科、输血、感染管理等方面，均给予重点关注，按照标准重新建章立制，再造流程，并按照PDCA循环，反复督查新建制度的可操作性及规范性。2014年，我院各科室在三甲评审中共准备了1100余卷档案资料，其中医务部321卷，护理部182卷，院感办52卷，院办39卷等等，这些完整齐备的档案资料，全面细致地反映了医院医疗、管理等部门的真实活动情况，得到了评审专家的一致好评。

3 档案工作在等级评审中暴露出的问题及引起的思考

等级医院评审对医院档案工作提出了一个区别于传统档案管理的新要求，档案工作不再仅仅局限于医院档案室、人事、病案、财务、科研、设备等几个部门，它对各个职能部门及临床、医技科室都提出了要求。这次等级评审，虽然彰显了档案工作在医院管理中的重要性，但也暴露了各部门档案收集意识的薄弱，很多部门在评审资料准备阶段才发现许多原始资料如会议记录、演练记录等不完全，虽然工作都做了，但是什么记录都没有，如既没有留计划、签到、讲课内容，也没有留影像记录等，许多第一手资料就这么缺失了。所以，在今后的工作中，应当理念先行，提高档案管理全员化认识，努力营造档案工作人人重视和参与的氛围，完善医院的档案管理制度，使医院档案工作更趋制度化、规范化和科学化。