方朝晖（首都医科大学　附属北京佑安医院，北京　100069）

基于医药分开医改新政的补偿机制初探

方朝晖
（首都医科大学附属北京佑安医院，北京100069）

基于目前推行的“医药分开”医改新政，结合实际情况，运用大量财务数据，以传染专科特色为出发点，探索医药分开新政下“医疗收费价格制定”、“传染专科特色财政补偿专项”、“医护人员职业暴露”三方面符合传染专科特色的多种补偿机制，供政府相关部门参考。

医药分开；财政补偿机制；医疗价格

目前北京市医疗改革进入攻坚阶段，继2012年9月1日，全市五家三甲医院实行了“医药分开”，拉开了北京市“医药分开”试点工作的序幕，2014年延庆县级三家二级医院又进行了“医药分开”试点，2015年11月，北京市卫生和计划生育委员会下发了《北京市医药分开推广实施方案---征求意见稿》，要求各医院相关部门按照文件要求，认真测算，拟在2016年全市推行，本人所在的医院是一家市属三级甲等传染专科医院，承担着全市与医疗救治有关的传染病防治工作和责任区域内的传染病预防工作，本文就传染专科医院特点、传染专科医院运营面临的行业困境、医药分开新政下传染专科医院的医疗收费价格制定、财政专项补偿方案建议三部分做如下阐述。

一、传染专科医院三大特点

1、传染专科医院普遍存在门诊量小，就诊患者多为慢病患者且复诊患者占比高的特点，资本积累缺少业务量支撑。

2、收入结构不利于资本积累：传染专科医院救治的患者群体特性，导致以下两个特点：首先，收入结构普遍存在住院收入占比高于门诊收入；其次，医疗收入中药品收入占比达六成以上；药品收入、卫生材料收入占医药收入的八成以上，“以高支出换取收入”特点极为突出。

3、一次性卫生材料、消毒材料支出大：传染专科医院对院内感染防控要求高，从病区环境清洁、医用垃圾收集处理、医护人员自身防护、传染患者接触追踪等方面都有严格规范的防控流程，这一特性导致医院日常运维的一次性卫生材料、消毒材料支出远高于综合医院。

二、目前医疗收费价格及财政补偿机制下传染专科医院运营面临的行业困境，自身无力解决，亟需相关政策及财政资金支持

1、药占比高，一旦实行“医药分开”，“医事服务费”很难平移

传染专科医院接诊患者多为慢病患者，需定期检查，长期服药，实际工作中存在大量初诊患者持其他医疗机构的化验单、检查结果、影像学片子来专科医院就诊，导致专科医院门诊收入结构中药品收入远高于医疗收入；医疗设备、检测设备使用率较综合医院低，在“医药分开”新政下，以一家800张床位编制、病床使用率近三年维持在100%--103%区间、日门急诊2000-2500人次的三级甲等传染专科医院为例，“医事服务费”平移缺口约为2000万元/年。

2、传染特色导致医院日常用于传染防控运维成本大，该类支出目前无经费补偿渠道

（1）消毒清洗费、医用垃圾处理费用。按传染专科医院院内感染防控要求，凡是需重复使用的器材、病房患者使用物品，灭菌前必须清洗干净，分为手工清洗、机械清洗，灭菌则分别采用高压蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌、低温等离子灭菌三种方式，做到流程标准，一丝不苟，以手工清洗为例，分为七个步骤：初次手工清洗、酶液浸泡、二次清洗、戊二醛浸泡、三次清洗、干燥、储存。年度支付各类消毒清洗费、医用垃圾处理费高达近600万元。

（2）院感防控下一次性不可收费耗材支出年均590万元 。该类支出主要是医院在为患者提供医疗服务时用于患者及医护人员防护用一次卫生材料支出，成本支出无补偿渠道。

3、承担传染防控应急职能所占用资源无补偿渠道

（1）年度应急储备物资支出占用一定的流动资金，主要储备特殊防护用品、药品、特定一次性卫生材料，用以应对突发“公共卫生事件”，并按效期定期补足。

（2）应对突发“公共卫生事业”，如应对SARA、艾博拉等疫情备战腾空某一病区而减少的隐性住院收入无补偿渠道。

4、应急设备、传染患者专属大型设备日常维修护费高无补偿渠道

感染ICU、手术室、血液透析室等专门接待如乙肝患者、爱兹病患者的科室，所使用的器械及专用设备，为特定患者群体装备，使用率低，且因传染特色而加强消毒清洗，导致设备使用寿命较同级其他医疗机构短，而设备日常维修护成本却较其他医疗机构高，由此在全成本核算口径下，该类设备成本均无法回收。

5、医护人员传染津贴几十年不变，职业暴露风险远高于综合医院，传染专科医院薪资低，在行业内不具竞争力，难以留住专业人才；在社会化服务层面，因对传染病的恐惧，导致服务大队的保洁人员流动性大，有时甚至出现连培训都未完成即辞职的现象。

三、综上所述，立足公立医院办院方针，从传染专科特点出发，结合实际情况，总结出“医疗收费价格传染加收”、“传染专科特色财政补偿专项”、“医护人员职业暴露””三方面符合传染专科特色的医疗收费价格制定、财政专项补偿方案建议，供政府相关部门参考：

表1：艾滋病患者每台手术所需防护用品统计表

1、在医疗收费价格定价层面应考虑“传染加收”，并纳入医保报销范围

（1）发改委在医疗收费标准定价层面应参照其他专科，如儿童专科、精神专科加价标准，增加“传染加收”，综合考虑设备专用性、传染特性，在同级别普通收费标准上加收30%为宜。

（2）传染专科医院“住院医事服务费”应在综合医院收费标准上加收10%，并纳入医保报销范围。现行物价政策传染专科医院床位费为22元/床/日，较普通综合医院的20元/床/日标准，每床日加收2元，床位加收率为10%，医药分开后，对于“药事服务费中床日补贴”建议比照床位费收费标准同比例增加。

（3）增加传染专科医院“每床单元消毒费”20元/ 人/天，纳入医保报销范畴。传染病专科医院在院内感染防控上有特殊要求，住院病房中的基础设施均有严格的日常清洁、洗护、消毒规范，为此年消毒清洗费材料支出近450万元、购买社会化服务人力成本近300万元，均无经费补偿渠道，建议增加传染病专科医院“每床单元消毒费20元/床日”，用以补偿医疗机构每日为患者直接提供的清洗、消毒费用。

以年度出院2.11万人次，出院患者实际占用总床日27万床日测算，年度收费金额为20元*27万床日=540万元/年。

2、增加“传染专科特色财政补偿专项”款

（1）“艾滋病患者术中一次性消耗卫生材料补偿专项”1200元/例。我院救治的艾滋病患者日门诊达400人次，艾滋病手术患者人数也逐年上升，在为该类患者实施手术过程中，用于患者及医护人员的防护用品支出达1200元/人次（明细见表1），即每做一例手术，医院仅就不可收费的一次性防护用品支出就达1200元，2015年前11个月实施艾滋病患者手术314例，较2014年上涨59%，当年该类亏损额即达37.68万元。

（2）增设“特殊传染病患者使用专业设备维修护费”专项补助，纳入部门预算。我院年度设备维保费支出近2000万元，其中部分手术室、血液透析室及感染科ICU为HIV感染、肝病合并结核等传染患者专用，这部分设备使用效率低，而每年维保费确按行业规定的专业设备购置原值的5%支付，建议财政增设传染专科医院的“特殊传染病患者使用专业设备维修护费”专项补助，对实施救治传染性强患者的重点科室，如手术室、血液透析室、感染ICU所使用的专业设备的维修护费进行专项补偿，年度补偿金额标准可设定为：该类科室现用专业设备购置原值的5%。

（3）建立传染专科医院“应对突发公共卫生事件财政补偿机制”。增设传染专科医院“应对突发公共卫生事件常规应急物资储备基金”，可按传染病防控区域/防控人口业务量进行测算，以我院为例，测算500万元/年。

补贴因备战应对突发公共卫生事件减少的隐性收入：可按“当年实际应对月数*科室住院次均收入*科室床位周转率*科室床位应对腾空备战数”为依据进行专项补助。

增加“传染专科医务人员职业暴露”专项补助2000万元/年，纳入部门预算。传染专科医院承担着传染病防控公共卫生职能，接诊患者多为乙肝、丙肝、艾滋病、或合并结核传染患者，为维护医院医务人员的职业安全及患者医疗安全，有效预防和处置医务人员在提供医疗服务、医疗救治中发生职业损伤，建议新增“传染专科医务人员职业暴露”专项补助，补助标准可按医护人员类别不同设三档：①与患者密切接触的临床医疗、医技、护理人员1500元/月/人；②半接触患者的医技、医疗辅助科室人员1000元/月/人；③行政管理及部分后勤服务人员500 元/月/人。

四、结束语

三级甲等传染专科医院承担着“急难险重危”、疑难病症救治、公共卫生防控工作，医疗服务成本逐年提高与医疗收费价格多年不变及药事服务费无法弥补药品进销差价的双重压力，将使“传染专科医院”面临资金链断裂的风险，在医改推动分级诊疗同时希望政府相关部门尽快出台针对“传染专科医院”的分级补偿、分级收费、财政专项补偿机制以保证医改政策的顺利实施。

［1］ 蔡仁华.我国卫生发展面临的挑战和机遇［J］.卫生经济研究，2004（12）∶10-14.

［2］ 于德志，石光，王明霞，田晓晓.取消“以药补医” 切断医药经济利益联系建立防控医药购销领域商业贿赂的长效机制.中国卫生经济，2008（2）.

（责任编辑：李健）