张诚，成建军，张建东，任瑞民，张克，张雁钢

1.山西医科大学，山西太原 030001；2.山西医学科学院 山西大医院泌尿外科，山西太原 030000

机器人辅助腹腔镜肾盂成形术与腹腔镜术式疗效和安全性的Meta分析

张诚1，成建军2，张建东2，任瑞民2，张克1，张雁钢2

1.山西医科大学，山西太原 030001；2.山西医学科学院 山西大医院泌尿外科，山西太原 030000

目的 比较机器人辅助腹腔镜肾盂成形术 (Robot-assisted and laparoscopic pyeloplasty，RALP)与腹腔镜肾盂成形术(Laparoscopic pyeloplasty LP)两种手术方式治疗肾盂输尿管连接部梗阻的疗效及安全性。 方法 检索 2002年 1月—2014年12月国内外公开发表的有关于RALP与LP比较的相关研究性文献。由2名评价者对所纳入的相关文献的研究质量进行共同评价。使用Rev-Man 5.3软件进行数据处理。 结果 本篇 Meta分析共纳入了 10篇文献，共纳入 497例患者，其中 RALP组 259例，LP组 238例。 Meta分析结果提示，在缝合时间（WMD＝-13.06，95%CI﹣22.54～-3.58，P＝0.007）、住院时间（WMD＝-1.40，95%CI-2.04～-0.76，P＜0.0001）和术后并发症率（OR＝0.53，95%CI 0.29～0.98，P＝0.04）方面，RALP优于 LP，差异有统计学意义（P＜0.05）。在手术时间、术中失血量、和手术成功率方面，RALP与LP之间差异无统计学意义(P＞0.05)。 结论 与LP相比，RALP在缝合时间、住院时间、术后并发症率方面更具优势。

肾盂输尿管连接部梗阻；肾盂成形；腹腔镜；机器人；Meta分析

肾盂输尿管连接部梗阻 （ureteropelvic junction obstructionUPJO）是小儿及青少年期肾积水常见原因，且大部分为先天性疾病。 UPJO引起尿液流出道梗阻，导致尿液无法从肾盂进入输尿管，如果不采取治疗或干预措施，随着肾积水的加重肾功能会进行性下降。 UPJO治疗的主要目的是解除梗阻，保护患者肾功能[1]。其矫正手术在许多方面已经开展，包括开放手术、内腔镜手术、腹腔镜手术、机器人辅助腹腔镜手术[2]。开放行肾盂成形术曾是治疗UPJO的金标准，其治疗成功率为 90% 左右[3]。但开放手术患者术后恢复较慢，在过去 20年里，UPJO的微创治疗得到了快速发展及推广。 LP作为一种微创治疗，具有高成功率、创伤小、疼痛小、住院时间短、术后恢复快等优点逐步替代了开放手术而成为治疗 UPJO的金标准[4,5]，其成功率达 86%～98%[6]。 RALP作为一门新兴技术，不仅具有腹腔镜肾盂成形术的诸多优点，还具有成像效果更好，学习曲线短等优势[7]。但与 LP相比哪种更好，多个医学中心的研究结论并不一致，尚有争议。国内外已有相关文献报道了二者之间的对比性研究。为此，本文采用Meta分析方法对二者进行评价，以期为 UPJO的治疗方法选择提供更好依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源与文献检索根据

Cochrane协作网检索手册的要求制定检索策略。①计算机检索 :包括 2002年 1月—2014年 12月国内外公开发表的有关于机器人辅助腹腔镜肾盂成形术与腹腔镜术式比较的相关研究性文献。 选择 PubMed、ScineceDirect、Cochrane library、EMBASE、中国知网文献数据库、维普及万方数据库等为数据库。中文以肾盂输尿管连接部梗阻、肾盂成形术、腹腔镜、机器人辅助腹腔镜为关键词进行检索；英文以 ureteropelvic junctionobstruction，pyeloplasty，laparoscopy，robot为关键词进行检索。同时对检索出文献的参考文献进行分析，以便于发现可能纳入本次研究的文献。

1.2 文献纳入与排除标准

①患者均为首次治疗的 UPJO患者，且都有肾盂成形术的治疗指征。②文献均对比RALP与LP两者之间疗效的差异。③研究设计为随机对照试验或队列研究（前瞻性或回顾性）。④文献中至少涉及了手术时间、缝合时间、术中失血量、住院时间、术后并发症及手术成功率这 6个指标中的 1个。⑤文献中连续性变量指标至少有一项含有标准差。

1.3 文献的筛选及资料的提取

①根据纳入与排除标准筛选相关文献，运用双人平行摘录法，分别由两个研究员完成，并采取交叉审核，意见不同时可通过讨论解决或由第三者裁决。数据提取包含文献的基本信息、患者数量、干预措施以及结局指标等。②文献质量评价：使用适用于非随机对照试验的 Newcas tle-Ottawa Scale(NOS)文献质量评价量表进行评价[8]。7～9分认为是高质量文献，低于7分认为是低质量文献。

1.4 统计方法

采 用Cochrane协 作 网 推 荐 使 用 的 Rev-Man5.3软件 进 行Meta分析，主要分析RALP和LP两种术式的手术时间、缝合时间、术中失血量、住院时间、术后并发症率、手术成功率。二分类变量以优势比 (OR)作为分析统计量；连续性变量以均数差（WMD）作为分析统计量。各效应量都以 95%置信区间 (CI)表示，P＜0.05为差异有统计学意义。异质性检验采用 χ2检验，无异质性（P＞0.1且 I2＜50%）数据采用固定效应模型，异质性（P＜0.1或 I2＞50%）数据运用敏感性分析找出异质性产生原因，如果无临床异质性，采用随机效应模型。如存在临床异质性，可根据异质性产生来源做亚组分析，如果具有明显异质性，仅采用描述性研究。

2 结果

2.1 纳入文献的特征

共检索到相关文献 1305篇，其中外文文献 893篇，中文文献 412篇，阅读标题和摘要后筛选出 19篇，进一步阅读全文，根据纳入排除标准最终纳入了,10篇文献，其中国内文献 2篇，国外文献 8篇[9-18]。共纳入 497例患者，其中行RALP 259例，行 LP 238例。纳入的研究文献均未描述随机分组方法以及是否采用盲法。1篇为前瞻性队列研究[9]，其余 9篇均为回顾性队列研究[10-18]，对纳入的非随机对照试验采用适用于非随机对照试验的 NewcastleOttawa Scale(NOS)文献质量评价量表进行评价，结果见表1。其中 7篇文献质量较高，3篇文献质量较低。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 手术时间

其中 9篇文献[9,11-18]以均数和标准差形式统计了两组所需的手术时间。对纳入的文献进行异质性分析提示存在异质性(P＜0.00001，I2＝95%)，但无临床异质性，采用随机效应模型。结果显示RALP与LP手术时间差异无统计学意义（WMD＝-10.73，95%CI 29.66～8.19，P＞0.05）。见图1。

表1 纳入文献特征及文献质量评价

图1 RALP与LP手术时间比较

2.2.2 缝合时间

其中 4篇文献[12-15]以均数和标准差形式统计了两组中缝合时间，对纳入的文献进行异质性分析提示存在异质性(P＜0.00001，I2＝91%)，但无临床异质性，采用随机效应模型。结果显示在肾盂输尿管缝合时间方面 RALP术式优于 LP术式，差异有统计学意义(WMD＝-13.06，95% CI-22.54～-3.58，P＜0.05)。见图 2。

图2 RALP与LP术中缝合时间比较

2.2.3 术中失血量

有 2篇文献[15,16]以均数和标准差形式统计了两组患者的术中失血量，对纳入的文献进行异质性分析提示不存在异质性(P＝0.40，I2＝0%)，采用固定效应模型。结果提示在术中失血量方面，差异无统计学意义 (WMD＝4.07，95%CI-6.44～14.58，P＞0.05)。见图 3。

图3 RALP与LP术中失血量比较

2.2.4 住院时间

有 7篇文献[10,12,14-18]以均数和标准差形式统计了两组患者的住院天数，对纳入的文献进行异质性分析提示存在异质性 (P＜0.0001，I2＝91%)，但无临床异质性，采用随机效应模型。结果显示RALP术式患者住院时间短于LP术式，差异有统计学意义(WMD＝-1.40，95%CI-2.04～-0.76，P＜0.05)。见图 4。

图4 RALP与LP术后患者住院时间比较

2.2.5 术后并发症

所有文献均统计了术后并发症，对纳入的文献进行异质性分析提示不存在异质性 (P＝0.63，I2＝0%)，采用固定效应模型。结果提示RALP优于LP，RALP术后并发症率较小，差异有统计学意义(OR＝0.53，95%CI0.29～0.98，P＜0.05)。见图 5。

图5 RALP与LP术后并发症比较

2.2.6 手术成功率

9篇文献[9-16,18]统计了手术成功率，对纳入的文献进行异质性分析提示不存在异质性 (P＝0.95，I2＝0%)，采用固定效应模型。结果提示在手术成功率方面，差异无统计学意义(OR＝1.17，95%CI 0.53～2.57，P＞0.05)。见图 6。

图6 RALP与LP手术成功率比较

2.3 发表偏倚

对纳入研究的 10篇文献经过分析显示，漏斗图是基本对称的，可认为无明显的发表性偏倚存在。见图 7。

图7 纳入文献发表偏倚的漏斗图

3 讨论

2014 年Autorino等[19]对9篇队列研究进行了Meta分析，其分析结果表明在手术时间、住院时间方面，RALP组优于 LP组，在手术成功率及术后并发症率方面差异无统计学意义，但其纳入文献质量较差，部分连续性变量指标缺少标准差及原始数据，而是通过极差粗略计算标准差后进行分析，使得结论说服力不足。除了剔除不含标准差的文献，本篇Meta分析还加入了缝合时间及术中失血量的对比研究，证明了机器人辅助腹腔镜技术在缝合方面的优势。

由于个别指标分析时存在异质性，使用了随机效应模型进行分析，分析结果相对保守，异质性的产生可能是由于个别医学中心对结局指标判定的定义不尽相同、患者的年龄、肾盂积水的程度不同造成手术操作难度加大等因素。因此需要更高质量的研究来控制相关混杂因素从而使得分析结果更加可靠。

本Meta分析结果表明 RALP在手术时间方面与 LP差异无统计学意义，与 Autorino等人的研究结果不同，但从个别文献数据可以看出，RALP手术时间优于 LP，可能是由于机器人系统视野更清晰，操作更灵活、精确，可消除手术过程中的生理振动，可控性更高，再者术者坐位操作，降低了疲劳程度[20]。但是机器人组装和拆卸机器人系统相比腹腔镜系统更为复杂，虽然机器人操作系统具有缝合快、视野清晰等操作优势，使得操作时间明显缩短，但是总的时间比较差别不大。在缝合时间方面，RALP显著优于LP。可能是由于机器人系统视野为3D立体图形，比较接近开放手术的情况，且机器人操作系统相比腹腔镜更加灵活，其机械手腕拥有七个自由度，活动度达 90°，克服了腹腔镜手术的缺陷，能够使术者在深部及狭小的空间更加准确的缝合操作[20]，因此明显缩短缝合时间。术中失血量方面，二者差异无统计学意义，因二者都是微创手术，都具有微创手术出血少的优点。但纳入的文献较少，结论不足以说明两者之间的差异。住院时间方面，RALP优于LP组，差异有统计学意义。可能由于RALP具有创伤更小、视野更加清晰，能够最低限度降低副损伤[21]，使得患者术后恢复时间较腹腔镜术式更快。但是住院时间收到很多混着因素的影响，不同医疗机构对于患者术后管理措施不同以及患者能否出院的标准定义不同，因此 Meta分析的结果并不能充分说明 RALP的优势。在并发症方面，RALP组并发症率较小，优于 LP组，差异具有统计学意义。可能是由于机器人操作系统缝合过程中视野更加清晰，缝合可靠性更强，术后吻合口瘘等并发症相对较少。与 Autorino等人的研究也不相同。可能是由于个别术者手术技术不尽相同所致，也可能是由于其纳入文献质量较差所致。RALP与LP在手术成功率方面差异无统计学意义。与 Autorino等人的研究结果相同，但是其纳入研究的随访时间相对较短，不能充分说明成功率的研究结果。

本 Meta分析仍然存在一些不足：①本研究所纳入文献缺乏前瞻性随机对照试验，全部为非随机对照研究，且只有 5篇手术操作是由同一术者完成，4篇未报到是否手术操作是由同一术者完成，1篇文献手术操作非同一术者完成。由于手术技术水平不尽相同，导致实施偏倚可能性较大。且各个医学中心的手术对象不尽相同，有的研究对象是成人，有的研究对象是小儿或成人，可能会对分析结果的准确性造成一定影响，形成偏倚。②大多数所纳入的文献随访时间不够长，导致手术成功率分析结果说服力不强。③由于各个医学中心的统计结果表达方法不相同，部分文献结果个别指标缺少标准差，并且原始数据无法获得，从而导致相关指标分析时样本量较少，所得结论说服力不强，分析结果出现偏倚。④由于所纳入文献都是已发表文献，一些会议专题文献或未发表的学位论文等“灰色文献”中可能存在结论不同文章，使得发表偏倚不可避免。⑤本研究缺乏对手术费用的研究，当两种术式效果差异不明显时，手术费用是必须考虑的一个因素，但只有 1篇文献描述了手术费用，无法进行 Meta分析。

综上所述，RALP在缝合时间、住院时间、并发症率方面优于 LP，在手术时间、术中失血量、手术成功率方面RALP与LP差异无统计学意义。本研究仍存在研选择何种术式应根据费用、病人具体情况等综合考虑，随着机器人手术系统技术的发展及普及，以其操作灵敏，视野清楚，减轻疲劳程度、学习曲线较短的优势，在泌尿外科的应用前景会越来越广。

(3)方案4(优化Egeneralized&TC)与方案5(优化Edirect&TC)相比，虽然Edirect增加了4.05%，但Eindirect降低了12.90%，即，无论是多目标优化还是单目标优化，考虑广义能耗的调度方案比直接能耗的调度方案，其Egeneralized更优。同时，方案4与方案5相比，方案4可有效降低加工辅助时间，TC降低了4.34%。

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Efficacy and Safety of Robot-assisted Laparoscopic Pyeloplasty and LaparoscopicPyeloplasty for Patients with Ureteropelvic Junction Obstruction:a Meta-analysis

ZHANG Cheng1，CHENG Jian-jun2，ZHANG Jian-dong2，REN Rui-min2，ZHANG Ke1，ZHANG Yan-gang2
1.Hanxi Medical University,Taiyuan,Shanxi Province,030001 China；2.Department of Urology,Shanxi Da Yi Hospital,Shanxi Academy of Medical Sciences,Taiyuan,Shanxi Province,030000 China

Objective To compare the efficacy and safety of robot-assisted laparoscopic pyeloplasty and laparoscopic pyeloplastyfor patients with ureteropelvic junction obstruction.Methods A systematic review of the literatures about comparing robot-assistedlaparoscopic pyeloplasty and laparoscopic pyeloplasty were performed from January 2002 to December 2014.Two researchersevaluated the quality of included studies.Data were analyzed by Rev-Man5.3 software.Results Ten controlled clinical studies wereconcluded,including 497 patients(259 in RALP group and 238 in LP group).Meta-analysis suggested that the difference existed insuturing time(WMD＝﹣13.06，95%CI﹣ 22.54～﹣ 3.58，P＝0.007),hospital stay(WMD＝﹣ 1.40，95%CI﹣ 2.04～-0.76，P＜0.0001)and complication rate(OR＝0.53，95%CI 0.29～0.98，P＝0.04),It seemed that the RALP was prior to the LP.Therewas no significant difference in operative time,blood loss and success rate(P＞0.05).Conclusion RALP demonstrated had moreadvantages in suturing time,hospital stay,Complication rate than those in LP.

Ureteropelvic junction obstruction;Pyeloplasty;Laparoscopy;Robot;Meta-analysis

R691.2

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2016.02.01.03

2016-01-19；

2016-02-27

张诚，硕士研究生，研究方向：男科及循证医学，E-mail：403058838@qq.com。

张雁钢，教授，主任医师，博士，硕士生导师，研究方向：男科及循证医学，E-mail：urozyg@163.com。

张诚，成建军，张建东，等.机器人辅助腹腔镜肾盂成形术与腹腔镜术式疗效和安全性的 Meta分析[J].世界复合医学，2016，2（1）：12-17.