薛聪平，徐东芝，吴丹，徐桂芳，费锦萍

Orem自理模式在维持性腹膜透析患者磷管理中的应用

薛聪平，徐东芝，吴丹，徐桂芳，费锦萍

Orem自理理论；腹膜透析；护理干预；血磷

钙磷代谢紊乱是透析患者最常见的并发症之一，常常导致血管钙化甚至心血管疾病的发生、发展，而血磷升高是慢性肾脏病（CKD）患者钙磷代谢失衡的中心环节，也是透析患者死亡的独立危险因素[1]，血清磷水平每增加1 mg/dl，其死亡风险增加18%[2]。透析患者高磷血症的治疗靠“3D”原则[3]，即低磷饮食、规律透析、使用磷结合剂治疗。而透析方式清除血磷有限[4]，因此提高透析患者的自我磷管理认知具有重要意义。美国护理学家Dorothes orem提出自理理论[5]：人与生俱来具有照顾自己的能力、权利和义务，并且通过学习来达到自理需要。2015年3—9月，笔者应用orem自理模式对在宁波市第二医院长期随访的163 例MPD患者实施护理干预与教育，效果满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1研究对象选取长期在本院随访的维持性腹膜透析（维持性透析时间≥6个月）患者，排除：（1）病情较重、评估存活时间＜6个月者；（2）意识障碍，缺乏正常沟通能力及自理能力者；（3）合并恶性肿瘤者；（4）不愿接受本次调查研究者。共入选163例，其中男72例，女91例；年龄25～60岁，平均（38.5±4.2）岁；文化程度小学及以上文化水平。

1.2护理方法于2015年3—9月期间，笔者对筛选的163例腹膜透析（PD）患者进行辅助-教育的自我磷管理护理干预，具体方法如下。

1.2.1健康档案建立及病情评估根据患者的病史、腹透方案、药物治疗情况及当前包括钙磷水平在内的并发症控制情况，详细记录并准确评估，预估患者对于疾病的认知、自理的能力及病情发展情况，以便于对其自理护理进行规划。

1.2.2磷管理知识宣教以发放高磷血症相关宣传手册、举办慢性肾脏病健康讲座及播放多媒体等形式对PD患者进行普遍的疾病教育及重点的床旁教育，让患者全面认识和了解高磷血症的危害，同时指导其相关的疾病知识、自我护理的重要性及护理方法，并在其透析治疗时进行监督检查患者自我护理的依从性。

1.2.3饮食指导让患者了解饮食要求，磷的摄入量最好限制在800 mg/d以下。发放饮食营养成分表，帮助患者制定饮食方案。建议选择磷吸收率低，磷/蛋白比值低的食物，限制摄入含有大量磷酸盐添加剂的食物，还可以通过对食物进行焯水加工，以减少食物中磷的含量。指导患者改掉喜欢喝肉汤、鱼汤等饮食习惯，必要时对部分患者分析3 d饮食记录，让患者意识到控制血磷很大程度上需要靠自己，从而通过查询饮食营养成分表来调节自己的饮食习惯，使患者加强自我管理意识及保证药物治疗效果。

1.2.4用药指导对高磷血症患者进行用药指导，掌握药物的正确服用方法，以保证药物治疗效。并对患者讲解相关药物知识，使其了解所服药物作用及不良反应，这有助于他们能按时、准确服药，当出现可疑毒副作用时及时寻医求助，而不随意停药，提高患者服药依从性。

1.2.5问卷调查分别于护理干预与教育前后6个月内完成2次调查问卷。内容包括疾病相关知识、饮食管理相关知识、药物相关知识及自我管理行为4个方面，每个方面包含3～6题。

1.2.6血磷水平评估分别于护理干预前，干预后1、3和6个月抽血查透析患者的血磷水平，以评估实验效果。

1.3统计方法采用SPSS15.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，多组比较采用检验；计数资料采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1知识掌握情况护理干预前，绝大部分透析患者对高磷血症的认识严重不足，仅有4.9%患者能完全了解，对饮食注意事项、药物相关知识也是所知甚少。此外在自我管理行为中，还有74.2%的患者有不同高磷饮食习惯，38%不知如何调整饮食，31%仍然认为血磷管理需完全由医务人员负责。通过这一系列的护理干预后，患者磷管理相关知识的掌握度较前明显提高（均＜0.05），其高磷饮食习惯得到改善，饮食调整能力及自律性也明显提高（均＜0.05）。见表1。

2.2血磷水平控制护理干预前，患者血磷处于较高水平，干预后1、3、6个月血磷水平较前明显低，各时间段血磷水平差异有统计学意义（＜0.05），见表2。

3　护理

众所周知，透析患者病死率很高，其中超过50%的患者死于心血管并发症[6]。有研究表明，血管钙化在心血管疾病的发生、发展过程中起着关键作用，而钙磷代谢紊乱被认为是引起CKD患者血管钙化的最重要因素之一[7]。透析患者长期高磷血症除了会引发继发性甲状旁腺功能亢进、矿物质和骨代谢异常之外，还是透析患者死亡的独立危险因素[2]。人体磷平衡主要取决于饮食摄入、体内利用及肾脏排泄。控制血磷除了应用磷结合剂、规律透析外，还必须进行饮食控制。因此加强针对性的磷管理的护理干预，使透析患者了解高磷血症相关知识，提高自我磷管理认知、减少不良事件发生率具有重要意义。

表1　护理干预前后调查问卷情况分析例（%）

表2　护理干预前后血磷结果比较 mmol/L

Orem自理护理干预是透析患者的新型护理管理模式，其能够对患者在日常自理护理中出现的问题及时并全面地进行评估，通过一系列的护理干预措施，将患者的被动护理转变为主动自我护理。本研究正是从这方面着手，采取一系列不同形式的护理干预，不但让患者增加了对磷管理相关知识的了解，养成良好的饮食习惯，提高自我调整饮食方案的能力，并真正意识到自我管理的重要性和必要性。除此之外，经护理干预后，患者血磷水平亦较前明显降低，整个中心提高了血磷达标率。

目前我国 CKD的患病率已达10.8%，透析患者也日益增多，提高透析患者生存质量、减少并发症的发生、尽可能延长生存期已成为目前工作的重中之重，在专业、规范的药物治疗之外，及时、有效的护理干预和指导，也能为患者的透析充分性和生活质量提供有力保障，从而帮助患者更好的回归社会。

[1]Kendrick J,Chonchol M.The role of phos phorus in the development and progression of vascular calcification[J].Am J Kidney Dis,2011,58(5):826-834.

[2]Palmer SC,Hayen A,Macaskill P,et al. Serum levels of phosphorus,parathyroid hormone,and calcium and risks of death and cardiovascular disease in individuals with chronic kidney disease:a systematic review andmeta-analysis[J].JAMA,2011, 305(11):1119-1127.

[3]KDIGO CKD-MBD Work Group.KDIGO Clinical practice guideline for the diagnosis,evaluation,prevention,andtreatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder(CKD-MBD)[J].Kidney Int,2009, 76(Suppl 113):S1-130.

[4]Granja CA,Juerfensen P,Finkelstein FO. Phosphate balance in peritoneal dialysis patients:role of ultrafiltration[J].Contrib Nephrol,2009,163:198-205.

[5]Orem DE,Taylor SG.Reflections on nursingpracticescience:thenature,thestructure,and the foundation of nursing sciences[J].Nurs Sci Q,2011,24(1):35-41.

[6]DiMiccoL,MozzilloGR,CianciarusoB. Epidemiology of cardiovascular disease in CKD-MBD[J].G Ital Nefrol,2009,26 (Suppl 49):S3-10.

[7]姜鸿,徐志宏,张凌,等.慢性肾脏病3-5期透析前患者矿物质及骨代谢紊乱的调查分析[J].中国血液净化杂志,2012,11(7):360-364.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.064

R473.5

B

1671-0800(2016)05-0683-03

2015-11-30

（本文编辑：孙海儿）

315010宁波，宁波市第二医院

费锦萍，Email：fjp76@ sina.com