侯　楠，唐　樱

短篇·个案

头颈部多源性肿瘤1例

侯楠，唐樱

头颈部；多源性肿瘤

病例男，76岁，因咽部异物感，发现左颈部包块2个月余入院。既往有结核病史，查体发现左侧颈深中部胸锁乳突肌后缘及锁骨上三角区可触及大小约4 cm×5 cm× 3 cm不规则包块，质硬，与周围组织分界不清(图1)。入院检查：颈部B超提示：左侧颈部皮下实性占位，不排除肿大淋巴结。纤维喉镜见左侧梨状窝菜花样新生物（图2）。血常规：血小板 66×109/L，红细胞3.9×1012/L，余未见明显异常。肝肾功能、凝血机制及尿常规未见明显异常。胸部CT未见明显占位性病变。食管镜检查提示：霉菌性食管炎？并取活检证实为霉菌性食管炎，排除食道占位性病变。入院初步诊断为左侧梨状窝肿瘤伴颈部淋巴结转移。行左侧梨状窝新生物活检，病理结果：左侧梨状窝中-重度不典型增生。再次行左侧梨状窝活检，同时行左侧颈部包块活检。病理结果提示：（1）左侧梨状窝重度不典型增生（图3）；（2）左侧颈部包块，考虑皮脂腺癌（Ⅲ级）（图4）。最后诊断：（1）左侧梨状窝鳞癌（TisN0M0）；（2）左侧颈部皮脂腺癌（Ⅲ级）。

讨论皮脂腺癌原发于上皮皮脂腺，呈浸润性或结节性生长，病理检查是唯一确诊的方式[1-3]。约70%皮脂腺癌发生在头颈部，而头颈部中由于眼眶周围皮脂腺丰富，因此眶周发生率最高，占75%左右，眶外发生率仅占25%左右[4-7]。皮脂腺癌的发病原因主要包括头颈部放疗病史、家族遗传、易感基因、长期的免疫抑制等[8-9]。单纯皮脂腺癌发病较罕见，合并其他空腔脏器肿瘤同时发生的病例更不多见。既往曾有大量关于皮脂腺癌合并结肠、十二指肠及子宫内膜的文献报道[10]，但很少关于皮脂腺癌合并下咽癌的相关报道。本例患者同时患左颈部皮脂腺癌及左侧梨状窝鳞癌（TisN0M0），实属罕见。

图1　患者左颈部包块

图2　左侧梨状窝肿瘤

图3　左侧梨状窝新生物病理结果

图4　左侧颈部包块病理结果示皮脂腺癌

本例以咽部异物感为首要症状，行电子喉镜检测示左侧梨状窝新生物，第一次病理检测发现中重度不典型增生。在第一次发现中重度不典型增生后，笔者认为病理诊断与临床诊断不符合，再次行左侧梨状窝活检，同时予以颈部包块取活检术。希望从颈部包块的病理诊断中反证左侧梨状窝病变。但病理结果显示左侧梨状窝为重度不典型增生，即为CINⅢ或称为原位癌，而颈部则通过病理检查诊断为皮脂腺癌。临床工作中对于颈部包块患者的处理方式通常是首先寻找原发灶，在能找到原发灶的情况下，再根据颈部超声、增强CT或PET-CT及病理检查等检查方法来判断有无转移，进而进一步行TNM分型分期。本例如果按照临床中惯性的思维模式来诊断，则很容易出现漏诊或者误诊的情况：因为其梨状窝癌及颈部皮脂腺癌同时出现在左侧，且皮脂腺癌未破溃，颈部皮肤完整。如果颈部包块未行病理检查，则极易误诊为左侧梨状窝癌伴同侧颈部淋巴结转移。临床上就诊于耳鼻咽喉头颈外科的颈部包块患者中，虽有80%以上属于转移癌[10]，但仍有一少部分是原发癌。因此，对于耳鼻咽喉部能明确发现原发灶且同时伴有颈部包块的患者，需同时进行原发灶及颈部包块的病理检查，以避免漏诊或者误诊。皮脂腺癌合并空腔脏器癌症的发病率极低，且报道多以合并结肠癌、十二指肠癌及子宫内膜癌为主，本例皮脂腺癌合并梨状窝癌的病例鲜有报道。本例提示，在临床上如果发现耳鼻咽喉等器官有占位性病变同时伴有颈部包块的患者，不能盲目地根据经验作出颈部包块为耳鼻咽喉部肿瘤转移灶的结论，而是应该同时进行多部位病灶活检或针刺细胞学检测，以助提高诊断的正确率，避免因误诊、漏诊而给患者带来的不利影响。

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R 739.91

B

1004-0188（2016）01-0116-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.01.047

610500成都，成都医学院第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科（侯楠），病理科（唐樱）

（2015-11-08）