王　辉，秦　波，高　源

(1.重庆市江津区中心医院感染科　402260；2.重庆医科大学附属第一医院感染科　400016；3.重庆市江津区中心医院检验科　402260)



24例副伤寒甲临床特征和耐药分析

王辉1，秦波2，高源3

(1.重庆市江津区中心医院感染科402260；2.重庆医科大学附属第一医院感染科400016；3.重庆市江津区中心医院检验科402260)

目的探讨副伤寒甲临床表现及耐药情况，为其有效预防和合理治疗提供参考依据。方法回顾性分析2015年1月至2016年1月收治的24例副伤寒甲流行病学资料、临床表现、诊断、药物敏感试验、治疗及转归，分析耐药性特征。结果近期副伤寒甲临床表现不典型，急性高热占95.83%，肌肉酸痛占87.50%，腹痛、腹泻占20.83%，恶心呕吐占16.67%，无表情淡漠、皮肤玫瑰疹、相对缓脉等。白细胞计数(5.078±1.480)×109/L，嗜酸性粒细胞计数为(0.003±0.007)×109/L；降钙素原小于或等于0.5 ng/mL占58.33%；超敏C反应蛋白(96.89±80.17)mg/L，脾大占20.8%，肝大占4.17%。耐药率前5位由高到低为氨曲南(62.50%)，哌拉西林/他唑巴坦(50.00%)，氨苄西林(29.20%)，阿莫西林/克拉维酸(12.50%),哌拉西林(12.50%)。敏感率由高到低为碳青霉烯类(100.00%),替卡西林/克拉维酸(100.00%)，三代头孢菌素(95.83%)，左氧氟沙星(95.83%)，复方新诺明(95.83%)。结论副伤寒甲临床表现不典型，氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林耐药率高；左氧氟沙星或(和)头孢曲松耐药率低，疗效确切。

沙门菌，甲型副伤寒；氧氟沙星；头孢曲松；耐药分析

副伤寒甲是由甲型副伤寒沙门菌引起的肠道细菌性传染病，因时间、空间的改变，甲型副伤寒沙门菌对抗菌药物敏感性发生了变化。动态监测病原菌耐药特点有利于副伤寒甲临床诊治，指导临床合理用药。本文旨在通过回顾性分析2015年1月至2016年1月江津区中心医院收治的24例副伤寒甲临床特征及其耐药性分析，为副伤寒甲临床诊治及防控提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料24例病例均系确诊甲型副伤寒沙门菌感染病例，23例经血培养，1例大便培养。其中男13例，女11例；发病年龄15～68岁，平均(39.21±17.64)岁；住院前发病时间3 h至7 d，平均(6.63±4.58)d；住院后治疗时间5～21 d，平均(7.43±5.69)d。

1.2细菌培养及药敏试验细菌培养、菌种鉴定及药物敏感试验按常规进行，根据临床实验室标准化协会标准操作及判断结果。选择17种抗生素进行药物敏感试验：氨苄西林，阿莫西林/克拉维酸，氨曲南，头孢曲松，头孢他啶，头孢噻肟，环丙沙星，头孢吡肟，厄他培南，亚胺培南，左氧氟沙星，美罗培南，哌拉西林,哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉维酸，四环素，复方新诺明。

2　结　　果

2.1临床表现特点24例住院患者中1例以恶心呕吐、腹泻表现的急性胃肠炎症状，23例(95.83%)以急性高热为主要表现；伴有四肢酸痛者21例(87.50%)，头痛14例(58.33%)，腹痛、腹泻5例(20.83%)，恶心呕吐4例(16.67%)，咳嗽咳痰4例(16.67%)，鼻噻、咽痛3例(12.50%)，便血1例(4.17%)。无表情淡漠、意识障碍表现，体格检查未见皮肤玫瑰疹、相对缓脉。

2.2实验室检查白细胞均数(5.078±1.480)×109/L，<4.0×109/L 6例(25%)，4.0～10.0×109/L 18例(75%)；嗜酸性粒细胞(0.003±0.007)×109/L，绝对值为(0.00～0.01)×109/L；嗜碱性粒细胞(0.008±0.009)×109/L，绝对值(0.00～0.03)×109/L；大便隐血阳性15例(62.50%)，X线检查显示肺炎3例(12.50%)，肺纹理增多增粗16例(66.67%)。肝脏生化检查谷丙转氨酸升高9例(37.50%)，谷草转氨酶升高8例(33.33%)，α-羟丁酸脱氢酶升高13例(54.17%)，乳酸脱氢酶升高19例(79.17%)。降钙素原(1.04±2.45)ng/mL，其中(0.01～0.50)ng/mL为14例(58.33%)，(0.51～1.79)ng/mL为9例(37.50%)，1例为12.2 ng/mL。超敏C反应蛋白(96.89±80.17)mg/L(0.50～319.35 mg/L)，B超检查发现脾大5例(20.83%)，肝大1例(4.17%)。

2.3药物敏感试验见表1。

表1　24株甲型副伤寒沙门菌药物敏感试验情况(%)

2.4治疗转归根据是否来自副伤寒甲流行区，结合临床症状、体征，首选头孢曲松 1.0～2.0 g每天1～2次和(或)左氧氟沙星 0.4 g每天1次经验性抗感染治疗，并根据抗感染治疗后转归及药敏试验调整抗菌药物种类及剂量。对高热者给予非甾体抗炎药、肾皮质激素抗炎、退热，并予以补液治疗。患者3～15 d退热，无死亡严重后遗症，随访至今未见复发病例。

3　讨　　论

甲型副伤寒沙门菌是引起副伤寒甲的致病菌，自然条件下只感染人类。我国呈地方性流行的特点，主要通过水源、食物、密切接触及苍蝇、蟑螂等接触传播，潜伏期短，起病急，多以急性胃肠炎症状为主，继而短期内出现伤寒样症状，如稽留热或弛张热、皮肤玫瑰疹、相对缓脉、肝脾肿大、白细胞减少等。本组病例资料显示除1例以急性胃肠炎表现外，其他所有患者均已急性发热，畏寒、肌肉酸痛、头痛等非特异症状为主而易误诊为“普通感冒”，未见皮肤玫瑰疹、相对缓脉，提示副伤寒甲典型伤害特征不突出。刘思瑛等[1]报道漏诊率为36.5%，本组资料漏诊率为4.17%(1/24)，入院时误诊为支气管肺炎。目前经血、骨髓、粪便培养可确诊，但时间长，使漏(误)诊率增加，根据甲型副伤寒沙门菌特异基因SPA4289设计特异性引物及探针,李杰等[2]建立双重TaqMan荧光定量聚合酶链反应体系，为副伤寒甲快速诊断、菌种鉴定提供了简易手段。杨进等[3]使用ELISA法以血清脂多糖IgG抗体滴度大于或等于35 EU作为阈值来筛查副伤寒甲阳性对象，灵敏度和特异度可达86%和89%。

本组资料实验室检查提示白细胞正常或降低，嗜酸性粒细胞绝对值明显降低，37.50%合并中毒性肝炎，54.17%合并中毒性心肌炎，尽管心肌酶谱在判断副伤寒甲引起心肌炎有重要价值，但心肌酶对心肌炎的灵敏度和特异度不如超敏肌钙蛋白T，因此副伤寒甲并发心肌炎的发病率值得进一步研究。已有文献报道副伤寒甲还可以出现脾脏脓肿、肝脓肿、阑尾穿孔、乳腺脓肿、脑干脑炎等[4-8]，在本组病例中没有发现。

降钙素原是一种无激素活性的蛋白质，其升高幅度与感染严重程度呈正相关。降钙素原大于0.5 ng/mL被认为是感染性疾病诊断的分界值，对脓毒症等的诊断、疗效评价、预后评估有重要价值，本组资料中降钙素原水平(1.04±2.45)ng/mL，58.33%的病例不高于0.5 ng/mL，而超敏C反应蛋白(96.89±80.17) mg/L，提示降钙素原在副伤寒甲的诊断以及评估炎症程度中价值有限，超敏C反应蛋白属于急性时相反应蛋白之一，对微生物具有直接性辅助清除的作用，因此作者认为对甲型副伤寒沙门菌感染严重度及炎症活动度的评估，其价值不一定优于超敏C反应蛋白，联合降钙素原对病情评估更佳。

20世纪90年代以来喹诺酮类药物曾被广泛用于副伤寒甲的治疗，其直接作用于DNA促旋酶和拓扑异构酶Ⅳ抑制DNA生物合成起到控制感染的作用。gyrA 和gyrB基因编码DNA促旋酶的A和B亚基，parC和parE基因编码拓扑异构酶1V的C和E亚基，任一基因突变均可引起耐药，复习近5年文献甲型副伤寒沙门菌对喹诺酮类药物呈中介或耐药[9-13]，有学者对2002～2007年深圳地区的喹诺酮耐药菌株研究进一步研究显示喹诺酮耐药决定区(quinolone resistant determining region，QRDR)的突变是产生耐药性的主要原因，表现为gyrA (Ser83→Phe/Pro/Tyr,or Asp87→Gly/Asn)[14]，并未发现gyrB、parC、orparE、AmpC耐药基因[10]，也未发现质粒介导的qnr基因突变。Baucheron等[15]认为主动外派机制也介导甲型副伤寒沙门菌对喹诺酮类的耐药。但本组资料中左氧氟沙星敏感率达95.83%，与刘斌等[16]报道昆明市105例甲型副伤寒沙门菌对喹诺酮类药物耐药分析类似。

2003年有报道对副伤寒甲连续5年流行特点及细菌耐药性监测分析氨曲南耐药率为3.8%，头孢曲松耐药率高达40.0%，在本组病例中，头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟对甲型副伤寒沙门菌敏感率达95.83%，三、四代头孢菌素对革兰阴性菌具有强大的抗菌活性，毒副反应低，可用于左氧氟沙星禁用或存在不良反应的患者；尽管碳青霉烯类药物对甲型副伤寒沙门菌敏感率100%，但属于特殊类抗生素，且费用高，从抗菌药物管理及经济效益学分析角度不建议用于副伤寒甲的抗感染治疗。需要注意的是，耐药率较高的前5位抗菌药物为氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸钾、哌拉西林，均为β-内酰胺抗生素，Mawatari等[17]报道1例曾到中国、缅甸、印度的旅游期间出现发热、腹泻、呕吐症状的日本旅游者系产超广谱β-内酰胺酶甲型副伤寒沙门菌感染，因此需要提高警惕。

综上所述，本组副伤寒甲患者或来自于流行区疑诊本病的急性感染性发热患者，推荐首选喹诺酮类，必要时联合头孢曲松等三代头孢菌素，根据治疗效果及药敏结果调整抗菌药物治疗。

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Analysis of clinical characteristics and antimicrobial resistance of 24 cases of paratyphoid A

Wang Hui1，Qin Bo2，Gao Yuan3

(1.Department of Infection，Jiangjin Central Hospital of Chongqing，Chongqing 402260，China；2.Department of Infection，First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China；3.Department of Clinica Laboratory，Jiangjin Central Hospital of Chongqing，Chongqing 402260，China)

ObjectiveTo analyze the clinical manifestations and drug resistance of paratyphoid fever A in 2015,and to provide reference for the effective prevention and reasonable treatmen.MethodsA retrospective analysis of clinical manifestations and drug resistance of pathogenic bacteria in blood and stool culture from Janucary 2015 to January 2016 were carried out,including epidemiological data,clinical features,diagnosis,drug sensitivity test,treatment and outcomes.ResultsRecent paratyphoid A clinical manifestation were not typical,acute fervescence(95.83%),myosalgia (87.50%),abdominal pain and diarrhea(20.83%),nausea and vomiting (16.67%),no malaise,skin roseola,relative bradycardia.White blood cell count (5.078±1.480)×109/L in all of cases.Eosinophils count (0.003±0.007)×109/L.PCT<0.5 ng/mL,accounting for 58.33%;high sensitivity C reactive protein:(96.89±80.17)mg/L.The resistance rate of the top five from high to low:aztreonam (62.50%),piperacillin tazobactam (50.00%),ampicillin (29.20%),amoxicillin and clavulanate potassium,piperacillin,piperacillin (12.50%).Sensitive rates were from high to low:carbapenems and Ticarcillin Disodium and Clavulanate Potassium(100.00%),third-generation cephalosporin(95.83%),Levofloxacin (95.83%),SMZ-TMP (95.83%).ConclusionThe clinical manifestation of paratyphoid A was not typical,the resistant rate of aztreonam,piperacillin-tazobactam and ampicillin was higher;the resistant rate of levofloxacin or (and) ceftriaxone was lower,curative effect.

salmonella paratyphi A;ofloxacin;ceftriaxone;drug resistance analysis

王辉(1978-)，主治医师，主要从事感染性疾病诊治。

论著·临床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.22.021

R453.2

A

1671-8348(2016)22-3083-03

2016-02-09

2016-03-16)