田瑞霞，史学功，肖　洁，韩继彪，魏卓君，陈　训



·论著·

经心外膜超声心动图在冠状动脉旁路移植术中的应用价值

田瑞霞1，史学功2，肖洁2，韩继彪3，魏卓君1，陈训1

目的应用经心外膜超声心动图(IEE)检查接受冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者，评价该超声技术在CABG术中的应用价值。方法选取31例冠心病患者(单纯冠心病 20例，合并高血压病6例、合并瓣膜病5例)，分别用IEE观察CABG术前、术后心肌的收缩功能，瓣膜的形态、位置及启闭活动，血管吻合口处的血流情况等。结果IEE术中发现6例患者左心收缩活动减弱，提示低心排血量；2例患者发现冠状动脉左前降支中段拟吻合口处有钙化斑块，改远端吻合后检测血流良好；1例患者见升主动脉根部拟吻合处有钙化斑块，改变吻合口位置后，血流情况良好；1例患者拟行二尖瓣成形术，后因二尖瓣反流显著导致成形困难，遂改植入机械瓣，术后IEE未探及异常反流和瓣周漏，余患者未见明显异常。结论IEE能准确观测心脏的结构及舒缩功能，及时、清晰地显示桥血管吻合处的血流情况，指导手术操作方法和吻合口位置的选择，在CABG术中具有十分重要的临床意义。

冠心病；超声心动图；心外膜；冠状动脉旁路移植术

冠心病是威胁人类健康的重要疾病之一，外科主要治疗手段为冠状动脉旁路移植术(CABG或冠状动脉搭桥术)，是采用身体血管如内乳动脉、大隐静脉等建立升主动脉和冠状动脉之间的血流通路，使冠状动脉梗阻远端重新获得血运，改善缺血心肌的收缩功能，包括非体外循环冠脉搭桥术(OPCABG)和体外循环下冠脉搭桥两种方式。近年来，随着CABG手术方法的不断改良和进步，术中对于超声心动图监测的要求也随之提高。目前，国内外研究多采用IEE评价CABG术的治疗效果，Anagnostopoulos等[1]指出IEE在实验动物模型中引导选择冠状动脉以及冠脉导管植入中具有重要的应用价值，张宇虹等[2]研究采用新型心外膜探头，通过二维超声结合彩色多普勒血流显像同术中瞬时测血流量技术分别对CABG左前降支吻合口进行检测，两者结果相一致，且与术后造影对比符合率100%。本研究以此为基础，采用多平面食管超声探头行IEE检查，评价其在CABG术中的临床应用价值。

1　对象与方法

1.1对象选取2009年10月 - 2015年6月在解放军105医院和安徽医科大学第一附属医院心外科，造影明确有冠状动脉病变且行CABG术的31例冠心病患者，男15例，女16例，年龄50～77(65.71±6.60)岁。其中单纯冠心病患者20例，冠心病合并瓣膜病患者5例(3例为二尖瓣腱索断裂，2例为风湿性心病联合瓣膜病变)，冠心病合并高血压病患者6例。CABG患者纳入标准：①左主干超过50%的梗阻，尤其合并右冠状动脉病变或左心室功能已受损；②严重心绞痛正规内科治疗仍不能控制，冠状动脉已证实明显梗阻者；③三支病变，同时伴有左心室功能已受损害；④心肌梗死并发症如室壁瘤、室间隔穿孔、二尖瓣反流等导致血流动力学障碍者。所有被检患者术前一周内均行经胸超声心动图(TTE)及冠状动脉造影术检查，术后1周内均行TTE复查。

1.2手术方式5例冠心病合并瓣膜病患者行体外循环下冠脉搭桥术，余患者行OPCABG，其中4例患者在主动脉内球囊反搏辅助下行OPCABG 。

1.3仪器与设备采用Philips Sonos 7500和GE VIVIDi彩色多普勒超声诊断仪， 配备有经胸超声探头(频率为2.0～5.0 MHz)和多平面经食管超声探头(频率为3.7～5.0 MHz)

1.4操作方法常规消毒经食管超声探头，在探头表面均匀附上耦合剂后套以长条形无菌塑料套，探头及探头连线以无菌消毒布包紧，在开胸及切开心包后，由手术医师把无菌探头的晶片一侧直接置于心脏表面，超声医师在手术床旁持手柄指导探头部位的放置和方向角度的调节。根据手术需要，可放于心表面任一个位置，重点扫查胸骨旁左室长轴切面、右室流入道切面、右室流出道切面、大血管短轴切面、胸骨旁左室短轴切面等，观察心脏结构和室壁运动，各瓣膜形态、启闭情况及有无瓣周漏，评估桥血管-冠状动脉吻合口处的血流情况及远端管腔内是否存在异常回声，手术前后各进行一次IEE检查。

2　结　果

2.1冠心病合并瓣膜病行体外循环下CABG术IEE检查5例冠心病合并瓣膜病患者中，在行CABG术前，1例行三尖瓣成形术，1例行二尖瓣成形术，3例拟行二尖瓣机械瓣置换术，其中1例患者拟行二尖瓣成形术，术中检查根据瓣膜反流的严重程度，其成形较为困难，遂改植入机械瓣。体外循环恢复后IEE即刻探查心脏，显示置换机械瓣形态功能良好，未见瓣周漏。其余4例经IEE即刻探查显示成形二尖瓣、三尖瓣及置换二尖瓣机械瓣形态、位置、启闭良好，瓣膜反流轻微，未测到瓣周漏，与术后TTE检查结果相一致。冠状动脉吻合后血流通畅，灌注良好。

2.2冠心病OPCABG术IEE检查6例行OPCABG患者术中IEE发现左室收缩活动减弱，提示心排血量减低，术中经扩容、血管活性药物、植入主动脉内球囊反搏维持循环等治疗后情况明显改善，心功能恢复至正常范围，术后TTE复查再次证实。2例患者术中IEE发现左冠状动脉前降支中段拟吻合口处有钙化斑块，改远端吻合后，彩色多普勒血流图显示上述吻合口处血流通畅，呈红色的层流。见图1。1例患者术中IEE显示升主动脉根部拟吻合处有钙化斑块，改变吻合口位置后，血流灌注良好，心肌活动未见明显异常。

以上异常情况术中均及时予以处理，经及时纠正处置后无明显异常，与术后TTE结果较一致，避免了二次开胸手术。其余17例患者术中检测吻合口处血流充盈，心功能良好。此外，所有患者经IEE检查后无感染、出血、心律失常等并发症。

IEE 显示CABG术后吻合口的彩色多普勒血流灌注良好呈红色图1　冠状动脉左前降支远端吻合后IEE图

3　讨　论

高龄患者在CABG和经皮冠状动脉成形术的方式的选择上，应完善术前评估，慎重选择[3]。研究显示CABG对冠心病患者治疗效果肯定，目前临床上已广泛应用，可有效改善老年患者心功能，提高术后日常生活质量，减少远期心血管意外发生[4]。

CABG手术技术近年不断提高，本研究辅以将经食管超声探头和心外膜超声技术联合，进行术中监测，探头直接接触心脏，其间基本无肋骨及含气的肺脏等组织影响，能提供清晰的心脏结构及血流动力学信息，其检查结果更准确，具有更大的优势[5]。既往文献报道，传统的IEE多采用经胸超声探头，何启才等[6]应用普通超声心脏探头对12例室间隔缺损患儿行术中IEE检查，证实了术前TTE诊断并发现术后残余分流，使患儿得到及时纠治。有研究[7-8]采用多平面经食管超声探头行IEE对心脏病手术患者进行评估，在体循环前及时校正或补充术前诊断并更改手术方案，在体循环后及时判断手术疗效，发现问题即时处理，避免了二次开胸手术。

CABG术中的紧急异常情况主要有心脏复跳之后出现低心排、心脏表面异常震颤，桥血管吻合口狭窄、联合瓣膜置换术后出现瓣周漏等，需要及时发现予以处理。本研究中5例冠心病合并瓣膜病患者，体外循环下先行瓣膜成形或置换术，再行CABG，术中行IEE即刻探查，及时调整手术方式、评价手术疗效，一定程度上减少了手术并发症，与Michelena等[9]研究结论一致。田瑞霞等[10]对46例瓣膜病患者行IEE检查，有效修正术前患者的漏诊、误诊，在瓣膜病矫治术中有重要应用价值。IEE术中即时操作仅需将经食管超声探头装于消毒袋后，置于心外膜任何部位即可快速显示图像，检查时操作较简便、耗时较短。这种将经食管超声探头和心外膜超声技术联合起来的方法，有效的克服了传统IEE因探头体积较大，操作欠灵活等不足，已成为心脏手术即刻评价疗效和预后的重要工具。

CABG术的并发症日趋受到关注，如感染、心律失常等，其中中风的发生最严重。通过IEE可确定升主动脉有无斑块，斑块具体部位和程度来指导手术方法和方式，包括吻合口位置及改变手术操作方法等，降低中风发生率[11]。有研究显示应用IEE评估CABG术吻合口的质量是一个很好的方法[12]。有学者对OPCABG患者应用IEE探测和评估拟选择的吻合口位置，研究证实，IEE监测可提供选择合适吻合口的可靠信息[13]。本研究中发现患者拟吻合口处钙化斑块后，及时改变吻合口位置，经IEE检测，术后血流灌注充盈，心功能恢复良好。

IEE有一定的局限性：对超声医师要求较高，需在非常规切面下及时做出诊断，并同手术医师紧密配合。

IEE技术仍在发展、更新。目前，三维超声探头联合心外膜超声技术已渐渐应用于临床，Salandin等[14]证实该技术能够在瓣膜病及先心病术中提供较为清晰的心脏三维动态图像，使得IEE更能适应于外科手术。综上所述，IEE在心脏外科手术中，无论术前或术后均能准确地评价心脏的收缩舒张功能和瓣膜的运动，及时有效的评估手术疗效，为心脏外科手术方案的制定提供了可靠的依据。

[1]Anagnostopoulos PC, Pislaru C, Seward JB, et al. Epicardial ultrasound guidance of coronary catheter placement in an experimental ammal model[J]. J Am Soc Echocardiogr, 2002, 15(11): 1387-1390.

[2]张宇虹, Kai A, Runar L, 等. 心外膜超声在非体外循环冠状动脉旁路移植术中对吻合口的评价[J]. 中国医学影像技术, 2004, 20(4): 535-537.

[3]储达生, 王丹宁, 廖德宁, 等. 高龄冠心病患者经皮冠状动脉成形术后并发症的危险因素分析[J].东南国防医药, 2014, 16(3): 287-290.

[4]秦涛, 许飚, 丛壮壮, 等. 老年冠心病患者冠脉旁路移植及冠脉支架术后生活质量比较[J].东南国防医药, 2015, 17(3): 259-262.

[5]史学功, 田瑞霞. 心外膜超声的临床应用[J]. 实用医学杂志, 2012, 28(6): 1013-1014.

[6]何启才, 何正富, 赵博文. 经心外膜超声心动图在先天性心脏病手术中的应用[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2001, 17(6): 345.

[7]王剑鹏, 李慧, 段福建, 等. 经食管探头行心外膜超声在心脏外科手术中的应用研究[J].中华医学超声杂志(电子版), 2014, 11(6): 477-481.

[8]田瑞霞, 史学功, 肖洁, 等. 心外膜超声心动图在心脏手术中的应用价值[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(6): 581-585.

[9]Michelena HI, Abel MD, Suri RM. et a1. Intraoperative echocardiography in valvular heart disease: an evidence-based appraisal[J]. Mayo Clin Proc, 2010, 85: 646-655.

[10]田瑞霞, 史学功, 陈训, 等. 心外膜超声心动图在心脏瓣膜手术中的应用价值[J]. 中华超声影像学杂志,2012, 21(7): 581-582.

[11]张宇虹, Kai A, Runar L, 等. 升主动脉心外膜超声成像在冠状动脉旁路移植术中的价值[J].中国医学影像技术, 2005, 21(6): 900-902.

[12]Hol PK, Andersen K, Skulstad H, et al. Epicardial ultrasonography: a potential method for intraoperative quality assessment of coronary bypass anastomoses[J]. Ann Thorac Surg, 2007, 84(3): 801-807.

[13]Ravulapalli HB, Karthekeyan RB, Vakumudi M, et al. Intraoperative anastomotic site detdction and assessment of LIMA-to-LAD anastomosis by epicardial ultrasound in off-pump coronary artery bypass grafting—a prospective single-blinged study[J]. Ann Card Anaesth, 2010, 13 (3): 231-235.

[14]Salandin V, De Castro S, Cavarretta E, et al. Epicardial realtime 3-dimensional echocardiography with the use of a pediatric transthoracic probe: a technical approach[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2010, 24(1): 43-50.

(本文编辑：黄攸生；英文编辑：王建东)

Application value of intraoperativeepicardial echocardiography in coronary artery bypass grafting

TIAN Rui-xia1,SHI Xue-Gong2,XIAO Jie2,HANJi-Biao3,WEIZhuo-Jun1,CHENXun1.

1.DepartmentofMedicalUltrasound, 105HospitalofPLA,Hefei，Anhui230031,China;2.DepartmentofCardiology,FirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei，Anhui230031,China; 3.DepartmentofHeartSurgery,105HospitalofPLA,Hefei，Anhui230031,China

ObjectiveTo evaluate the value of intraoperative epicardial echocardiography (IEE) in patients with coronary artery bypass grafting (CABG). Methods31 patients with coronary heart disease (20 cases of simple coronary heart disease, 6 cases with hypertension, 5 cases with valvular disease) were selected. IEE were used to observe the systolic function of CABG, the shape and position of the valve, and the blood flow at the anastomosis of the blood vessel before and after the operation. ResultsLeft ventricular systolic activity decreased in 6 patients during IEE, suggesting a low cardiac output; calcification plaque of 2 cases was found in the middle of the left anterior descending branch of the left anterior descending artery, and the blood flow was good after changing the position of the distal anastomosis; calcified plaque of one case was found in ascending aortic root, the blood flow was good after changing the location of the anastomosis; one case planned to undergomitral valve plasty. Due to forming difficulties caused by mitral regurgitation, mechanical valve was implanted, and abnormal reflux and paravalvular leakage was not detected postoperative IEE. The remaining patients had no obvious abnormalities. ConclusionIEE can accurately observe cardiac structure and shrinkage function, timely and clearly display blood flow of bridge vascular anastomosis, guide the selectionof operation method and location of anastomosis, and has very important clinical significance in CABG.

coronary heart disease; echocardiography; epicardium; coronary artery bypass grafting

1. 230031安徽合肥，解放军105医院超声科;2. 230031安徽合肥,安徽医科大学第一附属医院心内科；3. 230031安徽合肥,解放军105医院心外科

陈训，E-mail：Xunchen2008@ aliyun.com

R445.1

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.04.014

2016-04-12；

2016-06-08)

引用格式：田瑞霞，史学功，肖洁，等.经心外膜超声心动图在冠状动脉旁路移植术中的应用价值[J].东南国防医药，2016,18(4):385-387.