◆余　丽　张旭东　罗鹏程　张　杰



根本原因分析法在患者坠楼事件中的应用

◆余丽1张旭东2*罗鹏程1张杰1

通过1起患者坠楼事件的根本原因分析，对医院防坠楼整体环境及系统进行检视，从根本上健全自杀防御措施，强化相关人员教育与培训等。根本原因分析法可以系统分析问题并提出解决方案，有助于建立医院安全文化。

根本原因分析；患者；坠楼；自杀；警讯事件

First-author's addressHuangshi Central Hospital, Huangshi, Hubei, 435000, China

根本原因分析法(Root Cause Analysis，RCA)是一种回溯性失误分析方法，主要关注系统和流程，而不是个人表现[1]。2014年，黄石市中心医院神经内科发生1起患者坠楼事件，属于SAC(Severity Assessment Code)1级事件[2]。该事件结果为“与患者自然病程无关的、非预期的死亡”，符合警讯事件定义[3]。对此，该院于事件发生之日起45天内开展了RCA分析，从事件调查出发，层层剖析防坠楼系统现状，从根本原因着手系统完善防坠楼管理，构建了相对安全的医院环境。

1　事件描述

某患者，46岁，因间断性头痛两月以“慢性脑动脉供血不足”在神经内科收住院，由其妹妹(聋哑人)照看。入院当天进行CT、心电图检查及输液治疗；入院次日上午患者拒绝抽血，后经医生劝说勉强接受，行心脏彩超检查及输液治疗，17：30护士巡视未发现异常，17：50患者坠楼自杀，值班护士立即通知值班医生赶赴现场进行救护，同时通知主任、护士长、行政值班和保安，18：02确认患者死亡。公安部门通报勘查结果为“高处坠楼自杀身亡”。

2　事件调查

该院成立多部门合作RCA小组，从事件调查着手，收集神经内科医师护……