病历内涵质量的标准化质控实践*

2016-09-15张文一刘月辉刘金马刘丽华

中国卫生质量管理 2016年1期

◆张文一　刘月辉　刘金马　刘丽华

病历内涵质量的标准化质控实践*

◆张文一刘月辉刘金马刘丽华*

目的通过建立标准化环节病历监控系统，实现医疗核心制度落实、并发症监测等病历内涵质量的监控与管理，形成系统化、标准化的医疗质量监测流程。方法建立环节质量监测指标、标准监测方法和监测流程，实施信息系统、专人专岗、全过程的监测。结果实现环节病历全方位、全过程质量监测，使得病历完整性、准确性、及时性得到了保证，问题病历率持续降低，医疗纠纷呈下降趋势。

病历；内涵质量；质控专家

First-author's addressPLA General Hospital,Beijing,100853,China

病历是临床诊疗工作的真实展现，其质量不仅是衡量医院的诊疗水平和学科建设水平的重要评价依据之一，也是处置医患纠纷的重要法律凭证之一[1]。医院以往因缺乏信息系统支撑和科学评审标准，经验性、主观性强，存在病历质量查不全、查不准，老问题难解决，新问题频繁出现等现象。三级综合医院等级评审中明确规定要定期、定量对环节病历实施质量评比，评审等级占15分。解放军总医院为提升环节病历质量，落实等级医院评审标准常态化，研发了环节病历监控系统，以标准化管理为理念，制定环节病历内涵质量评审标准和评审流程，为医院探索标准化病历内涵质量监控提供了借鉴。