李华业

滨州医学院公共卫生与管理学院人力资源管理教研室　烟台　264003



医保总额控制背景下定点医院发展的SWOT分析

李华业

滨州医学院公共卫生与管理学院人力资源管理教研室烟台264003

目的寻求医疗保险付费总额控制政策背景下定点医院的发展机遇。方法运用SWOT方法和深度访谈法分析。结果在总额控制的背景下，定点医院既有医保定点的优势，又有与总额控制政策不相适应的传统经营观念和诊疗理念等劣势；定点医院既有促进自身发展的机会，又面临医保总额超支等威胁。结论定点医院应当加强自身内涵建设，不断提高医疗服务水平，采取多种方式合理控制医疗保险费用，并调动医务人员控费的积极性，最终实现定点医院整体竞争力的提升。

医疗保险；付费方式；总额控制；定点医院；SWOT分析

随着我国全民基本医疗保险制度的开展，医疗保险付费方式改革成为当前医疗保险领域的热点问题。人力资源社会保障部2011年、2012年连续颁发文件提出要进一步深化医疗保险付费方式改革，开展基本医疗保险付费总额控制(以下简称“医保总额控制”)。目前，我国已有北京、上海、广东、江苏、山东等多地开展医保总额控制工作。

随着医保总额控制工作的开展，学者们对此问题的研究也日益增多。尚娥等(2011)、张笑天(2011)、冯亚琴(2014)分析了医保总额控制的利弊；孙树学等(2012)、杨炯等(2013)、邓薇(2015)、马万里(2015)分别对北京、上海、湖南、银川等地医保总额控制的实施效果进行了分析；项耀钧等(2012)从患者的角度出发分析了医保总额控制对患者医疗支出的影响。综述以上成果可以看出，学者们对医保总额控制付费方式能够起到降低医疗费用效果的认识基本达成一致。本文拟采用SWOT方法和深度访谈法，从定点医院的角度出发，分析在医疗保险费用总额控制的背景下定点医院应如何调整发展战略和充分利用资源，进而提高定点医院的整体效益。

1　研究方法

1.1SWOT分析法SWOT分析法是管理学中常用的一种企业内外部环境条件战略因素综合分析方法，通过该方法确定企业本身的竞争优势(strengths)、劣势(weaknesses)、机会(opportunities)和威胁(threats)，从而将企业的战略与其内部资源、外部环境相结合，以提高经营效益。具体分析模型如下图1所示。

运用SWOT方法可以更清楚地认识医保总额控制背景下定点医院具备的优势与劣势，了解其面临的机会与挑战，通过矩阵组合分析，提出有利于促进定点医院发展的对策建议。

1.2深度访谈法以SWOT的分析思路设置访谈提纲，选择定点医院医保部门的工作人员和人力资源和社会保障局工作人员作为访谈对象，通过访谈了解医保付费总额控制背景下定点医院的内外部环境变化以及定点医院的战略决策。

2　结果

2.1医保总额控制背景下定点医院具备的优势(S)

2.1.1作为医保定点的优势由于社会医疗保险与其他保险不同，是通过医疗机构提供医疗卫生服务来实现其保证参保人员基本医疗需求，因此，对医疗服务提供方的管理成为社会医疗保险的核心。“对医疗服务供方的管理措施之一就是对医院实行定点管理，即参保人原则上只有在定点医院看病就医发生的医疗费用才能纳入医疗保险的支付范围”。 正是基于这一规定，医疗保险参保人为了能够获得医疗费用的报销，在就医时必然会倾向于选择定点医院，因此医保定点医院能够吸引更多患者前来就医，这是定点医院与其他医院相比所具有的优势之一。

2.1.2医疗服务水平的优势医疗保险机构通过定点实现对医疗卫生机构的准入、监督、考核和退出等管理。医院要取得医保定点的资格必须具备相应的条件，并经医疗保险管理部门的审核批准。因此，作为已取得资格的定点医院势必具备能够提供医疗保险服务的能力，与未被批准的医院相比，在医疗服务水平和管理方面具有一定的优势。

2.1.3医疗保险费用固定的优势医保付费总额控制是指医疗保险管理部门在综合考虑各级医院的规模、服务质量、服务人次等多种因素的基础上分摊给各级定点医院一定的医保费用，一般每年协商调整一次。这在一定程度上保证了医院医疗保险费用的固定值。如果医院能够合理利用资源，医保费用的结余资金可由定点医院留用。因此，医保费用收入固定是总额控制背景下定点医院所具备的优势之一。

2.2医保总额控制背景下定点医院的劣势(W)

2.2.1医务人员的传统诊疗观念在医保付费总额预付制实施以前，我国医疗保险付费方式一直是按服务项目付费。在按服务项目付费的方式下，医生提供医保范围内的医药服务数量越多，获得的医保费用越多，医生的收入也就越高。然而这种“多劳多得”的传统固化观念在总额控制的背景下是不适应的，因为过度提供医疗服务有可能造成医保费用的超支，一旦超支则需要由医院和医生自行负担。因此，在总额预付制背景下，医生传统的医疗服务观念是亟待改进的劣势因素。

2.2.2定点医院的经营方式改革开放以后，我国医院逐步推行市场化改革，国家政府对各级医院的补偿减少，鼓励医院实行自负盈亏，这也就导致各级医院尤其是公立医院忽视了公益性，而一味追求发展规模和经营效益；新一轮医疗卫生体制改革的推进，提出公立医院要回归公益性的目标，但由于配套机制改革还没有到位，公立医院仍存在一定的趋利行为。在医保付费总额控制的背景下，医院的传统经营管理模式显然成为一大弊端。

2.3医保总额控制背景下定点医院面临的机会(O)

2.3.1定点医院提高自身内涵建设的机会医保总额控制的实施为定点医院的内涵建设提出了更高要求，也带来了更大的机遇。在总额控制背景下，定点医院必须转变经营理念，由过去的追求数量向追求质量转变，提高医院的服务意识和竞争意识，走内涵发展的道路，进而提升医院的核心竞争力。

2.3.2定点医院提高管理水平的机会医保总额控制的实施为定点医院转变传统管理模式也提供了机会。首先是成本管理改革。实行了医保总额控制后，费用超额部分医院承担的比例越来越大，这就意味着定点医院必须重视对内部成本的核算管理，加强对医疗保险费用的管理。其次是医院的人力资源管理。定点医院医保总额控制的指标最终要落实到各科室的医生，医保总额需要通过医生的医疗服务行为来实现。因此，要转变医生的传统观念、提高医生控费的积极性需要医院加强人力资源管理，即包括对医生的绩效管理和薪酬管理的变革。

2.3.3定点医院优化调整学科和病种结构的机会医保总额控制的实施使得定点医院可利用的医保资金是有限的，要想获取最大化的利益，医院必定会对医保资金进行分解，尽量将有限的资金用到对医院效益贡献较大、有利于促进医院学科发展的病种上，引导医院将医疗服务技术低、效益差区域的患者向高精尖、效益好的区域转移，才能保障医院的学科和效益不受冲击。

2.4医保总额控制背景下定点医院面临的威胁(T)

2.4.1医保总额超支和分配不均的风险由于医保付费总额控制的管理遵循“结余留用、超支分担”的原则，因此作为定点医院在该背景下面临的最大风险就是在一个年度内医保总额的超支。由于疾病风险的不确定性以及参保人员在一个统筹区域内就医的自由选择性容易导致定点医院的医保费用与往年不同，极易出现医保总额用尽或超支的风险。

定点医院医保总额控制的落实需要分配到各个科室，因此，在医院内部需要应用科学的方法、考虑收治患者的不同情况等因素合理分配有限的医保资金，这又容易引起医院内部医保资金分配不均的风险。

2.4.2患者满意度和社会声誉下降的风险定点医院在一个年度内为了避免出现医保总额不足的情况发生，在维护自身利益的前提下可能会拒绝接受部分医保患者尤其是重症患者，甚至出现医院年末停诊的现象。这种现象必然会影响到该定点医院的患者满意度和社会声誉。

2.4.3打击医务人员积极性由于医保总额的限制，医生在诊疗过程中超过医保总额的费用得不到合理补偿，甚至还有可能需要垫付费用，这势必导致医生诊疗过程中花费大量精力去平衡医疗费用和医保金额，这会影响到医务人员的工作效率和积极性。

3　对策建议

3.1维持自身优势—提升医疗服务水平定点医院是在符合相关条件的前提下取得医保定点的资格，具有较好的医疗服务水平。因此，在总额控制的背景下，定点医院应当维持自身优势，不断提升医院整体的医疗服务水平，进而吸引更多的医保患者。

3.2利用发展机会-加强内涵建设面对医保总额控制方式对定点医院提出的更高要求，医院管理者应该转变管理方式，加强医院的内涵建设。定点医院应加强成本管理，规范医疗服务行为，注重临床路径的管理，改变传统人力资源管理方式，紧紧围绕医保总额控制的目标开展绩效管理、薪酬管理、人员培训等人力资源管理工作。

3.3降低面临的威胁-合理控制医保费用

3.3.1加强与社保管理部门的沟通协调，争取更多医保总额在医保总额控制背景下，定点医院被分配的医保总额决定了医院的发展。因此，定点医院医保管理人员应该加强与社会保障部门的沟通，争取更多医保总额。医保管理部门对医疗机构医保审核还存在一定的局限性，社保管理部门与定点医院之间建立有效的沟通机制至关重要。

3.3.2科学测算医保指标，在科室间合理分配定点医院医保总额控制的落实关键在于各科室的具体执行，因此需要医院管理者把医保总额客观公正的分配到各个科室。医保总额的分配应该考虑各个科室的功能、服务人次、病种、病人来源和高新技术运用等因素，构建科学的医保总额分配模型是医保总额控制成败与否的关键。

3.3.3提高医院信息化建设水平，实时监测医保数据医保总额预付的实施使得社保部门对医保的管理相对简单，而对定点医院和科室的管理则提出了更大的挑战。医保总额预付把控制医保费用的压力大都转嫁给了定点医院的管理人员和一线医务人员，而医务人员的精力有限，所以加强医保信息化建设至关重要。医院财务科和医保办等相关职能部门要通过信息系统实时监测医疗保险费用相关数据，并通过智能提示和提醒等方式及时向各科室反馈，以便有利于科室及时调整医疗行为；通过信息系统对医疗质量、医疗费用、经济运营、病种和病人来源等方面及时进行精确的统计，也可以配科室医保指标提供数据支持。

3.4改变医院的劣势-转变医务人员传统观念

3.4.1改革医务人员绩效考核和薪酬机制在医保总额控制背景下，为了防止医保费用总额的超支，应该通过创新绩效管理方式，逐步建立包括医保指标在内的、综合的医务人员考核指标体系，并建立与绩效对应的薪酬制度。

定点医院在合理分配科室医保指标的前提下，对医保指标控制良好的科室和人员进行奖励，对医保指标控制差的科室和人员进行一定的惩罚。同时，为了避免医务人员因节约医保费用出现拒绝重症患者等不良诊疗行为，患者满意度评价也应当作为医务人员综合绩效考核指标体系的重要内容。

3.4.2加强医院医保管理理念的宣传与培训要做好医保总额控制工作需要医院全体工作人员的支持与配合。因此，定点医院管理者应从整体上做好管理与协调工作。医院管理者尤其是医保管理部门应加强医保政策宣传，并建立起医院医保管理人员和一线医务人员的切实可行的双向沟通机制。医保管理部门应分批次对医务人员进行医保专题讲座和培训，多种形式反复向员工宣讲医保政策；积极主动的深入科室，关心关注各个科室的医保执行情况，并根据医保指标的使用情况提出可行的建议。

通过SWOT分析可知，在总额控制的背景下，定点医院既有医保定点的优势，又有与总额控制政策不相适应的传统经营观念和诊疗理念等劣势；定点医院既有促进自身发展的机会，又面临医保总额超支等威胁。因此，定点医院应当采取相应措施维持自身优势、利用发展机会、改变存在的劣势，并降低面临的威胁。

在访谈过程中，定点医院工作人员普遍认为医保总额控制对定点医院来讲是一个极大的挑战。但人社局工作人员认为医保总额控制政策符合医疗保险基金“以收定支”的原则，是目前合理控制医疗保险费用的最有效方式。由此可知，关于医疗保险总额付费方式的实施在卫生部门和人社部门之间仍未达成共识。

目前从全球来看，也没有一种公认的能够兼顾公平与效率的医保付费方式，各国都在不断改革探索中。我国定点医院在适应当前医保总额控制政策的前提下，也应与人力资源和社会保障部门加强沟通协调，探索积极探索按病种付费(DRGS)、按人头付费等多种付费方式在医院的联合应用。

[1] 尚娥,董芊芊,高燕. 总额预付制下的三级医院住院费用控制办法利弊分析[J].中国老年保健医学,2011，9(5):118-119.

[2] 冯亚琴. 医疗保险付费总额控制的利弊分析与对策研究[J].西北国防医学杂志,2014,35(6):599-601.

[3] 张笑天,张亚林,张邹.总额预付是控制医疗费用上涨的必然选择[J].中国医疗保险,2011(7):24-26.

[4] 孙树学,孙晶晶,魏俊丽,等.北京市医疗保险总额预付试点效果评价[J].中国卫生经济,2012,31(9):23-25.

[5] 杨炯,李劲松.实行医疗保险总额预付制改革的思考[J].中国医院管理,2013,33(3):65-67.

[6] 邓微,刘箴,豆小红.湖南省医疗保险总额预付制度改革的实践与对策思考[J].湖南行政学院学报,2015(6):33-37.

[7] 马万里,薛丽,丁维.银川市三甲医院职工医保总额预付制运行效果研究[J].中国医院管理,2015,35(11):22-24.

[8] 项耀钧,乔丽名,陈长虹.某院施行医保总额预付制对医疗支出的影响[J].解放军医院管理杂志,2012,19(8):753-756.

The SWOT analysis on the development of designated hospitals under the background of global budget

LI Huaye

School of Public Health and Management,Binzhou Medical University, Yantai 264003,P.R.China

ObjectiveTo seek the development opportunity of the designated hospital under the control policy of the global budget of medical insurance.MethodsThe SWOT and depth interview were used for analysis.ResultsUnder the background of global budget，the designated hospitals have both the advantages of medical insurance fixed-point and the disadvantages of traditional management philosophy ideas which don't adapt to the global budget.Designated hospitals have both opportunity to promote the development of their own, and facing the threat of overruns on the global budget.ConclusionDesignated hospitals should strengthen their connotation construction，constantly improve the level of medical services, apply various ways to control treatment of medical insurance reasonably,arouse the enthusiasm of medical staff who charge fees,and finally realize the ascension of competitiveness for designated hospitals.

medical insurance，payment method，global budget，designated hospital，the analysis of SWOT

R197.5

A

1001-9510(2016)04-0281-04

2016-03-14)

李华业，E-mail：lihuayesw@163.com