中西医结合护理临床路径在肝硬化腹腔积液病人中的应用

2016-09-10程雪花王丽钧徐丽萍冯瑞珍

护理研究 2016年20期

程雪花,王丽钧，徐丽萍，冯瑞珍

程雪花,王丽钧，徐丽萍，冯瑞珍

[目的]探讨中西医结合护理临床路径在肝硬化腹腔积液病人中的应用效果。[方法]将256例肝硬化腹腔积液病人随机分为干预组和对照组各128例，对照组采用基础治疗+常规护理，干预组采用基础治疗+中西医结合护理临床路径。比较两组临床疗效、生存质量、体重、腹围、24 h尿量。[结果]2周后干预组共完成121例，对照组完成118例，干预组总有效率为90.9%，对照组总有效率为80.5%，干预组疗效明显优于对照组；干预组体重、腹围、24 h尿量明显改善；治疗后干预组在生理领域、心理领域、总体健康得分高于对照组。[结论]肝硬化腹腔积液病人实施中西医结合护理临床路径后可有效提高临床疗效，减轻体重、缩小腹围、增加24 h尿量，提高了生存质量。

肝硬化；腹腔积液；中西医结合；护理路径；临床疗效；生存质量

肝硬化腹腔积液是肝硬化失代偿的标志之一，也是临床治疗、护理的一个难题，治疗和护理方面中西医都在努力寻找疗效可靠而又安全的方法[1]。临床护理多是针对西医治疗的，如抽腹腔积液后的护理，疗效比较迅速，而对于远期的生活质量及预后中医护理有明显的优势。笔者根据择时护理和中医特色治疗护理对临床护理路径进行了优化，发现能够明显提高病人临床疗效，改善体重、腹围、24 h尿量状况，显著改善生存质量，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2014年5月—2015年8月在我院肝病科住院治疗的肝硬化腹腔积液病人256例。纳入标准：①中医诊断符合中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》[2]中肝硬化腹腔积液诊断标准；西医诊断符合《2009年美国肝病学会肝硬化腹腔积液的治疗指南》[3]中肝硬化腹腔积液诊断标准；②愿意配合完成临床路径并签署知情同意。排除标准：①病人同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理者可进入路径；②其他原因如肾病、内分泌病变及结核等引起的腹腔积液病人不得进入路径。剔除标准：①合并有心脑血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理者。②病情继续加重，出现肝性脑病、消化道出血、自发性腹膜炎、肝肾综合征、肝性胸腔积液、慢性重型肝炎等严重并发症者。③因病人及其家属意愿而影响本路径的执行者或未完成者。随机分成两组，干预组128例，男77例，女51例；年龄(53.6±5.6)岁；病程(5.8±4.6)年；乙型病毒性肝炎肝硬化98例，丙型病毒性肝炎肝硬化2例，酒精性肝硬化28例；Child-Pugh B级70例，Child-Pugh C级58例；超声提示少量腹腔积液15例，中量腹腔积液88例，大量腹腔积液25例。对照组128例，男80例，女48例；年龄(51.8±6.6)岁；病程(5.5±4.8)年；乙型病毒性肝炎肝硬化102例，酒精性肝硬化26例；Child-Pugh B级72例，Child-Pugh C级56例；超声提示少量腹腔积液17例，中量腹腔积液85例，大量腹腔积液26例。两组病人性别、年龄、病程、病因、肝功能等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治疗护理方法

1.2.1.1基础治疗卧床休息、限水和限钠、保肝降酶、利尿、白蛋白对症支持疗法、病毒性肝炎给予抗病毒治疗，根据具体病情可选择放腹腔积液或腹腔积液超滤浓缩回输治疗。标准住院日≥15 d。

1.2.1.2对照组采用常规护理方法，包括休息与卧位、生活护理、心理护理、皮肤护理、饮食护理及并发症护理、用药护理、穿刺术后护理等。

1.2.1.3干预组采用中西医结合护理临床路径进行全程护理。①成立临床路径工作小组：由科主任、管床医生、护士长、责任护士组成中西医结合护理临床路径研究小组。②人员培训：因我院是一所三级甲等中医医院，每年都要对全院护理人员进行西医护理技术培训。进入路径组的护理人员还要接受以下培训，中医时辰学和子午流注概况及应用；基本的中医护理操作；肝硬化腹腔积液病人的中西医结合护理临床路径的填写方法、应用方法、注意事项、效果评价标准等。③信息填写：责任护士在病人入院24 h内完成病人一般评估后，填写路径单基本信息，且根据医生对病人进行四诊信息采集结果在疾病相应的证型前打“√”；路径工作小组再根据病人的辨证分型制定相应的中西医结合护理临床路径。④信息交流：责任护士主动向病人介绍路径单上的护理内容与护理时间，并反复进行讲解，取得病人的积极配合和监督。⑤路径执行：路径组的护理人员严格按路径设定的内容、时间进行工作，由责任护士全程负责，不同的护理阶段实施不同的护理措施，并在相应的内容栏打“√”，每个护理阶段结束后及时进行护理效果评价，且根据评价效果，分析原因，持续改进。⑥督导检查：护士长定期检查路径单执行情况，了解病人的依从性、护理效果及存在的问题，及时反馈并解决。中西医结合护理临床路径见表1。

表1　肝硬化腹腔积液中西医结合护理临床路径

1.2.2评价指标

1.2.2.1临床疗效标准观察症状，复查超声，根据《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》[5]评价。显效：腹腔积液及肢体水肿大部分消退，B超检查腹腔积液减少≥50%；症状明显改善，腹胀明显减轻，每日尿量≥1 000 mL，体重减轻≥2 kg，或腹围缩小>5 cm。有效：腹腔积液及肢体水肿有所消退，B超检查腹腔积液减少<50%；症状略有改善，腹胀略减轻，24 h尿量不足1 000 mL，体重有所减轻但<2 kg，或腹围缩小3 cm～5 cm。无效：腹腔积液、体重、腹围、症状无改善或加重者。总有效率=[(显效例数+有效例数)/总例数]×100%。

1.2.2.2生存质量评价运用世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)进行测量[6]。简表共包含4个领域24个条目和2个独立分析的条目，即生理领域、心理领域、社会领域及环境领域。总体健康感觉是指自我判断的2个独立分析的条目。采用5级评分法，将各个领域内所包括的条目总得分作为相对应领域的最初得分，经公式(最初得分-4)×(100/16)换算成百分制。

2　结果

2.1两组临床疗效比较2周后干预组有2例并发上消化道出血，3例并发自发性细菌性腹膜炎，2例出现肝性脑病退出路径，完成121例；对照组3例并发上消化道出血，4例并发自发性细菌性腹膜炎，3例出现肝性脑病退出路径，完成118例。两组总有效率比较见表2。

表2　两组临床疗效比较　例(%)

2.2两组干预前和干预2周后体重、腹围、24 h尿量差值比较(见表3)

表3　两组干预前和干预2周后体重、腹围、24 h尿量差值比较±s)

2.3干预前后两组病人生存质量比较(见表4)

表4　干预前后两组病人生存质量比较±s)　分

3　讨论

肝硬化腹腔积液是由于肝脏反复炎症导致肝纤维化，形成门静脉高压、低蛋白血症、水钠潴留等一系列综合的病理因素作用而引起的临床症状。西医对肝硬化腹腔积液的治疗主要从限钠、利尿、提高胶体渗透压、抗感染治疗等方面入手，虽然起效快，能够较快地改善病人症状和体征，但很快又复发。因此，单纯用西医治疗肝硬化腹腔积液疗效有限。中医药治疗肝硬化腹腔积液历史悠久，肝硬化腹腔积液属于中医鼓胀、积聚等的范畴，认为其病机为酒食过度、黄疸失治、情志不畅等多种原因导致湿热久稽中焦，肝脾肾三脏功能失常，导致气滞、血瘀、水停，互结于腹内而成，其病位在肝、脾、肾[7]。治疗以行气、活血、利水为治标之法，疏肝健脾补肾为治本之法。中西医结合护理是汲取中医、西医护理研究之精华，运用现代科学知识并结合中医理论知识和方法来增进和保持健康的护理过程[8]。实施中西医结合护理临床路径的优势：①我院大部分护理人员毕业于西医卫生学校，虽然每年参加西医护理技术培训，但仍有许多护理人员中医理论知识不扎实，中西医结合辨证施护路径将护理内容程序化、阶段化，病人住院期间护理人员在进行辨证施护时有章可循、有据可依，有计划、有目的地为病人服务。②对低年资或工作能力较差的护理人员起到指导作用，短期内能够针对病人不同住院阶段辨证、辨症、辨病施护，确保各项护理措施落实到位。③告知病人住院期间的护理路径内容和护理时间，让病人能理解配合护理过程，同时也让病人监督护理过程，增加了护患之间的互动机会，提高了护理的依从性。④中医特色护理技术中莱菔子耳穴贴压等需要病人的主动参与，使护患关系由传统的主动-被动型模式转变为共同参与型模式，让病人认识到自己才是疾病管理中的主要承担者，出院后病人仍可按此操作来提高生活质量。⑤对病人进行了全方位专业且有针对性的护理，增加了病人自身体质的识别和对疾病保健及专科知识的了解，增强了战胜疾病的信心。中西医结合护理临床路径是在常规护理的基础上增加了择时护理和中医特色护理。择时护理的依据是子午流注法，子午流注法是以井、荥、俞、经、合5俞穴配合阴阳五行为基础，运用干支配合脏腑，干支计年计月计日计时，以推算经气流注盛衰开合，按时取穴的一种治疗方法[9]。该方法是中医学的瑰宝，即依据时间段根据病症选取气血盛开的腧穴进行对应治疗和护理(如择时用药和择时情志护理、择时音乐疗法)，可更好地发挥药效，获得事半功倍的效果。治疗肝硬化腹腔积液的中医特色护理手段非常丰富，较常用的有耳穴贴压、敷脐疗法和结肠透析中药高位灌肠法等。耳穴贴压是指对耳郭特定的反应点进行刺激，通过经络传导以调整脏腑功能和人体内分泌系统，达到防治疾病目的的一种中医外治疗法[10]。莱菔子有行气除胀作用，且质地坚硬，故常作为耳穴贴压的常见药物。通过刺激耳郭上的穴位有调理脏腑、平和阴阳、疏通经络、运行气血等功效[11]。莱菔子耳穴贴压可刺激肠蠕动，缓解腹胀。

敷脐疗法在肝硬化腹腔积液治疗中有着悠久历史，敷脐的优势在于：①脐乃“神阙”穴，是任脉要穴，刺激此穴能通过脐部的经络循行，使药力速达病所，具有疏通经络、调达脏腑、行气利水的作用[12]；②近代研究表明：脐部表皮角质层最薄，无脂肪组织，和筋膜、腹膜直接相连，利于药物的透皮吸收，脐下腹膜有丰富的静脉网，药物透脐后，直接扩散到静脉网或腹膜下静脉分支而进入体循环，所以吸收快[13]；③肝硬化时门脉压力增高，脐静脉、腹壁静脉与上下腔静脉间可形成通道，更利于敷脐药物经过该侧支循环进入血流而发挥作用[14]。④可促进肠道蠕动与气体排出，缓解胃肠静脉血瘀，改善内毒素血症，提高利尿效果[15]。⑤服药易对胃肠道产生刺激作用和对肝肾产生毒副反应，而通过敷脐疗法，药物不直接经过消化系统，药物吸收后经过肝脏的量也少，故避免了服药的不良反应。方中以生甘遂、牵牛子为君药以泄水逐饮、利水消肿；以车前子利尿通淋，肉桂温经通脉、化气行水，槟榔行气利水，莱菔子消食降气除胀共为臣药；上药共奏泄水逐饮、行气消胀之功。它不仅提高利尿效果，而且可促进肠道气体排出，缓解胃肠静脉瘀血。结肠透析中药高位灌肠法是利用结肠作为天然的半透膜，将透析液与结肠黏膜下层内小血管中的血液通过结肠黏膜层进行物质交换，血液中的高浓度毒素分子被交换到结肠肠腔排出体外[16]。结肠透析治疗可以有效清除肠内有害菌，减少细菌内毒素的产生，同时不会影响正常肠道内的菌群比例[17]。透析后再给予中药煎剂高位保留灌肠，能起到治疗作用。方中大黄清热解毒，通腑泻浊，减少氮的重吸收；现代研究证实，大黄具有拮抗内毒素、抗菌、抗病毒及促进胆汁分泌的作用[18]。金银花可清热解毒。紫草具有抗病原微生物、抗感染及抗变态反应、解热、抗肿瘤、保肝、止血、降血糖、镇静和影响免疫功能等作用，对肝功能的恢复有良好作用[19]。茵陈具有清热利湿、利胆退黄之功效。厚朴具有抗炎，抗菌、抗溃疡、抗氧化、抗肿瘤、激素调节等药理作用。木香有行气止痛、温中和胃之功效。泽泻归肾、膀胱经，有利水渗湿、泄热和化浊降脂的功能[20]。诸药合用，攻补兼施，共奏健脾活血、通络利水之功。

本研究结果提示，对肝硬化腹腔积液病人实施中西医结合护理临床路径，采用了辨证施护、常规护理、择时护理、中医特色护理等护理手段，通过饮食调护、情志调畅、行气、活血、利水之法，着重于对人体脏腑失调功能的整体调节，从产生腹腔积液的源头治疗腹腔积液。结果显示，干预组临床疗效明显优于对照组，干预组在减轻体重、缩小腹围、增加24 h尿量方面明显优于对照组；治疗后干预组在生理领域、心理领域、总体健康感觉得分高于对照组。总之，对肝硬化腹腔积液病人实施中西医结合护理临床路径能快速地促进腹腔积液消退，控制病情，提高临床疗效，改善生活质量。

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