林晓鸿，臧运金，王　璐，张　静，尚雅彬，刘红霞



肝移植受者的失眠状况及其影响因素分析

林晓鸿，臧运金，王璐，张静，尚雅彬，刘红霞

[目的]探索肝移植受者术后失眠状况及其影响因素。[方法]使用阿森斯失眠量表(AIS)、医院焦虑抑郁量表、领悟社会支持量表测量233例门诊肝移植受者的失眠状况、焦虑及抑郁程度和社会支持程度，并对一般资料进行单因素和多因素Logistic回归分析。[结果]肝移植受者AIS得分为(5.82±4.22)分，83例病人AIS得分>6分，失眠发生率为35.6%。单因素Logistic回归分析显示：性别、体重指数、经济负担、并发症、排异反应、天门冬酸氨基转移酶、焦虑、抑郁、领悟社会支持与失眠有关。多因素Logistic回归分析显示：排异反应、抑郁、领悟社会支持3个变量进入回归方程(P<0.05)。[结论]术后发生排异反应和情感障碍的肝移植受者更容易出现失眠，拥有较高社会支持的受者发生失眠的风险较低，医务人员应重点关注发生排异反应、情感障碍、社会支持较低的肝移植受者的睡眠情况。

肝移植；失眠；影响因素；分析

失眠是指病人对睡眠时间和(或)睡眠质量不满足并影响其日间社会功能的一种主观体验[1]。失眠会降低人体的免疫力和抵抗力，影响儿童的身体发育及术后病人的组织愈合，并加重机体原有疾病或诱发其他疾病，威胁人体健康[2]。肝移植术后，由于原发终末期肝病及术后长期服用免疫抑制剂的原因，肝移植受者往往存在较多令人不适的症状，失眠是其中常见的症状之一[3-4]。国外研究显示，各种睡眠问题会降低肝移植受者的术后生活质量[5]。国内关于肝移植受者睡眠质量的研究不多，仅对肝移植受者术前、ICU期间及术

后短期内的睡眠状况进行了调查[6-8]，忽略了肝移植病人较长时间的睡眠状况。本研究对肝移植术后3个月以上的肝移植受者失眠状况进行调查，并分析影响睡眠的因素，以期为肝移植随访门诊医务人员对病人进行评估和干预提供依据。

1　对象与方法

1.1研究对象本研究采用方便取样的方法，选取2015年4月—6月在首都医科大学附属北京佑安医院肝移植随访门诊就诊的肝移植术后病人为研究对象。纳入标准：①肝移植术后3个月以上且移植肝有功能；②年龄大于18岁；③具有一定的书写能力和语言沟通能力；④自愿参与本研究。排除标准：①多个器官移植的病人；②有严重精神疾患的病人。

1.2方法

1.2.1测量工具

1.2.1.1一般情况调查表包括病人的社会人口学资料：年龄、性别、身高、体重、工作状态、教育水平、婚姻状况、医疗付费方式、家庭经济收入、经济负担以及与疾病或治疗相关的资料：手术日期、器官来源、术后并发症、排异反应、最近一次肝功能检查结果[包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬酸氨基转移酶(AST)、总胆红素]。

1.2.1.2阿森斯失眠量表(AIS)本研究使用阿森斯失眠量表测量肝移植受者的失眠情况。该量表由美国俄亥俄州立大学医学院设计，用于评定病人自身在过去1个月内的睡眠质量，具有良好的内部一致性(Cronbach’s α=0.89)[9]。该量表共有8个条目，分别测量病人的入睡时间、夜间苏醒、比期望时间早醒、总睡眠时间、总睡眠质量、白天情绪、白天身体功能和白天思睡情况，每个条目按0分～3分4级计分法，0分表示没问题、足够、满意、无思睡，3分表示严重影响、严重不足、严重不满、严重思睡，总分范围0分～24分，总分小于4分为无睡眠障碍，4分～6分为可疑失眠，6分以上为失眠，得分越高，表示睡眠质量越差。本研究中此量表的Cronbach’s α系数为0.883。

1.2.1.3医院焦虑抑郁量表(HADS)本研究使用医院焦虑抑郁量表测量肝移植受者的术后焦虑、抑郁情况。该量表由Zigmond等[10]于1983年编制，共有14个条目，其中7个条目评定焦虑，另7个条目评定抑郁，采用0分～3分4级计分法，焦虑、抑郁分量表各自得分范围为0分～21分，得分越高表示焦虑或抑郁表现越严重，焦虑、抑郁分量表得分≥8分作为评定焦虑或抑郁的临界值[11]。国内学者郑磊磊等[12]对中文版医院焦虑抑郁量表的信效度进行了测量(Cronbach’s α在0.762～0.787)。本研究中此量表的焦虑、抑郁分量表及总量表的Cronbach’s α分别为0.820，0.769，0.880。

1.2.1.4领悟社会支持量表本研究使用领悟社会支持量表(PSSS)测量肝移植受者主观感受到的来自不同社会支持源的支持程度。该量表由Zimet等[13]编制，共有12个条目，分为家庭支持、朋友支持、其他支持3个分量表，每个分量表有4个条目，每个条目采用1级～7级评分法，1分表示“极不同意”，7分表示“极同意”，所有条目得分的平均值为总分，每个分量表4个条目得分的平均值为各分量表得分，得分越高表示个体感受到的社会支持程度越高。该量表具有良好的信效度(Cronbach’s α=0.84～0.92)[14]。本研究中此量表的3个分量表及总量表的Cronbach’s α系数分别为0.899，0.916，0.802，0.911。

1.2.2资料收集方法本研究在获得学校和医院伦理委员会审查同意后进行资料收集。在收集资料前先对调查员进行统一培训，使其明确本研究的内容和方法，调查员为3名护理在读研究生。正式调查时调查员首先对肝移植随访门诊的肝移植受者进行初筛，对符合纳入标准的调查对象解释研究的内容和目的，调查对象同意参与本研究后发放问卷和知情同意书，现场指导其完成问卷填写。问卷当场收回，回收时调查员检查问卷填写是否有遗漏或明显错误，对有遗漏或明显错误的问卷提醒调查对象及时补填或更正。本研究共发放问卷248份，回收有效问卷233份，有效回收率为94.0%。

1.2.3统计学方法将原始数据录入Excel，然后导入SPSS 21.0软件进行统计分析。描述性统计使用频数、百分率、均值、标准差等指标。使用单因素和多因素Logistic回归分析影响肝移植受者失眠状况的因素。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1肝移植受者的临床资料本研究共纳入233例肝移植受者，其中男178例(76.4%)，女55例(23.6%)。年龄28岁～75岁(53.57岁±9.92岁)。86例(36.9%)病人目前在职，127例(54.5%)病人已退休，20例(8.6%)病人无业。教育水平：中学及以下51例(21.9%)，高中或中专58例(24.9%)，专科及以上124例(53.2%)。224例(96.1%)病人有配偶。医疗付费方式：公费或医保226例(97.0%)，自费7例(3.0%)。家庭月收入：≤3 000元者54例(23.2%)，3 000元～6 000元93例(39.9%)，>6 000元86例(36.9%)。经济负担：28例(12.0%)病人自觉无经济负担，轻度经济负担者55例(23.6%)，中度经济负担者82例(35.2%)，重度经济负担者68例(29.2%)。体重指数(BMI)：12例(5.2%)病人BMI<18.5 kg/m2，体重过低；111例(47.6%)BMI在18.5 kg/m2～23.9 kg/m2，体重正常；110例(47.2%)BMI≥24.0 kg/m2，体重超重。230例(98.7%)属于尸体器官移植。移植术后时间最短3.02个月，最长26.18年，平均为(5.08±3.79)年。111例(47.6%)病人术后至少发生一种并发症；57例(24.5%)病人术后发生排异反应；37例(15.9%)、54例(23.2%)、69例(29.6%)病人ALT、AST、胆红素检测指标显示异常。病人焦虑得分为(3.97±3.31)分，其中32例(13.7%)病人焦虑得分≥8分；抑郁得分为(3.52±3.23)分，36例(15.5%)病人抑郁得分≥8分。病人领悟社会支持得分为(5.56±1.02)分。

2.2肝移植受者的失眠状况233例肝移植受者的失眠状况得分见表1。80例(34.3%)病人AIS得分<4分，70例(30.0%)病人AIS得分4分～6分，83例(35.6%)病人AIS得分>6分。AIS量表8个方面的平均得分从高到低依次是比期望时间早醒、白天思睡、夜间苏醒、总睡眠质量、入睡时间、总睡眠时间、白天身体功能、白天情绪。

表1　肝移植受者AIS得分

2.3失眠状况的单因素Logistic回归分析本研究采用单因素Logistic回归分析筛选可能影响肝移植受者失眠状况的因素，以是否发生失眠为应变量(是=1，否=0)，分别以年龄、性别、体重指数、经济负担、器官来源、移植术后时间、并发症、排异反应、ALT、AST、总胆红素、焦虑、抑郁、领悟社会支持为自变量进行筛选。根据Logistic回归对多分类自变量的要求，对体重指数和经济负担两个变量进行哑变量设置，如体重指数变量1中，BMI<18.5 kg/m2赋值=1，BMI≥24.0 kg/m2和BMI介于18.5 kg/m2～24.0 kg/m2赋值=0，体重指数变量2中，BMI≥24.0 kg/m2赋值为1，BMI<18.5 kg/m2和BMI介于18.5 kg/m2～24.0 kg/m2赋值为0。纳入标准P<0.10。结果显示性别、体重指数、经济负担、并发症、排异反应、AST、焦虑、抑郁、领悟社会支持影响肝移植受者的失眠状况。见表2。

表2　肝移植受者失眠状况的单因素Logistic回归分析

2.4失眠状况的多因素Logistic回归分析将单因素Logistic回归分析中P<0.10的变量(性别、体重指数、经济负担、并发症、排异反应、AST、焦虑、抑郁、领悟社会支持)作为自变量，进行多因素Logistic回归分析，自变量筛选方法为“向前：LR”。结果显示，排异反应、抑郁、领悟社会支持3个变量进入回归方程，提示发生排异反应和抑郁是病人出现失眠的危险因素，较高的领悟社会支持是病人出现失眠的保护因素。见表3。

表3　肝移植受者失眠状况的多因素Logistic回归分析

3　讨论

3.1肝移植受者失眠现状本研究结果显示：超过1/3的肝移植受者AIS得分在6分以上，失眠发生率为35.6%，另有30.0%的病人属于可疑失眠，提示肝移植术后病人较容易出现失眠。这与国外研究结果相似[4]，国内赖莉等[3]的研究也发现失眠在肝移植受者较常出现的伴随症状中排名第二。在移植术后短期内，病人因疾病症状、术后舒适感下降及外界干扰的影响容易出现入睡困难、易醒等失眠表现[6]。肝移植受者发生失眠还可能与其长期服用免疫抑制剂有关，有研究显示，他克莫司、环孢素等常用免疫抑制剂都有一定的神经系统副反应，病人长期服用容易出现失眠等并发症[15-16]。部分肝移植受者因经济压力、自尊心受损、家属支持减少等原因，也会出现一些精神心理异常，如焦虑、抑郁、失眠等[17]。2012 版《中国成人失眠诊断与治疗指南》中指出，失眠的临床特征包括：①有效睡眠时间不足，如入睡困难、易醒、早醒等；②睡眠质量下降；③白天有缺睡表现，如疲劳、注意力和记忆力减退、情绪波动易激惹、日间思睡等[1]。本研究发现：肝移植受者有效睡眠时间不足较明显，AIS各条目得分中早醒、夜间苏醒、入睡时间分别排在第1位、第3位、第5位。病人容易早醒可能与本组研究对象的年龄普遍偏大有关，本组病人的平均年龄为53.57岁，随着年龄的增加，人体的睡眠时相会提前，早上觉醒时间会提早。除早醒之外，肝移植受者还容易出现入睡困难和夜间苏醒，导致有效睡眠时间缩短。频繁的夜间苏醒以及浅睡眠还会降低病人的睡眠质量，使之产生不愉快的感受，本组肝移植受者的总睡眠质量得分居中。由于夜间睡眠时间不足或睡眠质量下降，病人在白天会有一些日间功能受损的表现，本研究发现肝移植受者白天思睡情况较多见，而白天身体功能和情绪受影响较小。部分病人在填写问卷时陈述白天思睡主要是在午饭后，而午睡是人体正常睡眠和清醒的生物节律表现，适当的午睡对人体健康有益。失眠对病人白天身体功能影响较小可能与肝移植受者术后因疾病原因不从事较重体力劳动及提早退休有关，本研究中约2/3的病人目前已退休或无业，体力消耗小，且白天适时的午睡也能够帮助身体功能的恢复。失眠对肝移植受者白天情绪的影响最小，可能是因为经历过终末期肝病和肝移植等一系列重大事件后，病人的心态较平和，而且夜间的睡眠不足可以通过白天午睡得到一些缓解，因此对情绪的影响较小。

3.2影响肝移植受者失眠的因素

3.2.1排异反应移植肝进入到受体体内后容易被受体的免疫系统识别并被当作异物发生排异反应，无论是超急性排异反应、急性排异反应或慢性排异反应，都会造成肝细胞的变性或坏死，引起局部组织结构改变，并最终对移植肝的功能造成影响[18]。有研究显示，在发生急性排异反应时，兴奋、失眠等表现是肝移植受者最早出现的症状之一[19]。本研究多因素Logistic回归分析显示，排异反应是肝移植受者术后发生失眠的危险因素，排异反应引起的急慢性肝损伤会导致躯体不适，同时发生排异反应还会导致病人出现精神紧张、恐惧、绝望等负性情绪反应，影响病人入睡和睡眠维持。因此，对正处于急慢性排异反应期或曾经发生过严重排异反应的肝移植受者除了关注其肝功能恢复情况和情绪反应外，还需要注意他们的睡眠情况。

3.2.2情绪障碍国外研究显示：情绪障碍会影响肝移植受者术前术后的睡眠情况[4]，其中最常见的情绪障碍是焦虑和抑郁。同时睡眠状况不佳又会反过来加重病人的情绪障碍，形成恶性循环[20]。本研究中单因素Logistic回归分析中显示焦虑和抑都与肝移植受者的失眠状况有关，而多因素Logistic回归分析中仅抑郁与肝移植受者的失眠状况有关。这可能是因为焦虑和抑郁两个变量存在一定程度的共线性，在多因素回归分析时统计软件自动舍弃掉了具有共线性的变量。焦虑、抑郁和失眠常伴随发生[21]。国内研究结果显示心理情绪因素是引起肝移植受者失眠的常见原因之一[8]。肝移植门诊医务人员在进行随访检查时应注意那些情绪低落、焦虑不安的病人，除了进行实验室检查之外，还应询问他们的生活状况，包括情绪感受和睡眠状况等，必要时给予相应药物治疗。

3.2.3社会支持社会支持是个体从其所拥有的社会关系包括家庭成员、亲友、同事、组织和社区等所获得的精神上和物质上的帮助和支持，这些支持能减轻个体的心理应激反应，缓解精神紧张状态，提高社会适应能力[22]。本研究使用领悟社会支持量表测量肝移植受者主观感受到的支持程度，发现较高的领悟社会支持可以减少失眠的发生，这与国外对中年人群的睡眠调查结果相似[23]。获得较高社会支持的肝移植受者更倾向于选择积极的应对方式[24]，不容易出现焦虑、抑郁等负性情绪[25-26]。较高的精神支持使他们对家庭的愧疚感降低，能积极地处理各种问题，同时较高的物质支持使其能得到规律的药物治疗和健康体检，身体状况较好，心理和身体压力均较轻，不容易出现失眠症状。医务人员在病人随访时应重点关注社会支持程度较低的肝移植受者，询问其医疗付费压力，根据具体情况选择价格适当的免疫抑制剂，同时提醒其家属主动关心问候他们，减少其心理压力，并在病人入睡时提供一个安静舒适的环境。

3.2.4其他本研究单因素Logistic回归分析显示性别、体重指数、经济负担、并发症和AST也会影响肝移植受者的失眠状况。本研究中女性发生失眠的几率要高于男性，这与以往研究结果相同，女性比男性更容易发生睡眠问题，可能与女性激素的波动和女性特殊的性格因素有关[27]。本研究以BMI在正常范围为参照水平，发现BMI偏低或偏高都会增加失眠的风险，BMI偏低时差异有显著性，提示体重过低的肝移植受者发生失眠的风险较大，这与国外研究结果不太一致，国外研究显示BMI偏高人群发生失眠的风险更大[4]，这可能是因为本研究中使用的BMI标准是中国标准而非国际标准，且不同国家地区的人群间体重指数差异较大。本研究以重度经济负担为参照水平，发现无经济负担或经济负担较轻的肝移植受者出现失眠的风险较小，这可能是因为移植前后巨大的医疗开支让病人对后期经济负担感到担忧，如果家庭经济状况不佳，还会增加病人对家人的愧疚感和无助感，这些经济压力和心理压力会增加病人失眠的几率。本研究还发现，术后发生并发症或AST异常的肝移植受者发生失眠的风险较大，这可能是因为发生并发症及肝酶系统异常提示病人术后身体状况不是很好，而疾病状态更容易引起失眠的发生。

4　小结

充足而高质量的睡眠有助于人体体力、脑力的恢复，对提高肝移植受者的术后生活质量非常重要。本研究发现，肝移植受者的失眠发生率较高，术后发生排异反应和情感障碍的病人更容易出现失眠，拥有较高社会支持的病人发生失眠的风险较低，性别、体重指数、经济负担、并发症等也与失眠的发生有关。提示：医务人员在肝移植受者门诊随访时应主动询问其睡眠状况，尤其应注意发生排异反应、情感障碍、社会支持较低的病人。本研究属于单中心横断面调查，在研究结果的推广方面存在一定局限性。本研究未评估肝移植受者居家睡眠环境、既往睡眠障碍情况和服用药物辅助睡眠情况对目前睡眠的影响，后续研究可以进一步探讨。

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(本文编辑范秋霞)

Analysis of insomnia status of liver transplant recipients and its influencing factors

Lin Xiaohong,Zang Yunjin,Wang Lu,et al

(Nursing College of Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100102 China)

Objective:To explore the postoperative insomnia status of liver transplant recipients and its influencing factors.Methods:By using the arsons insomnia scale(AIS),hospital anxiety and depression scale and perceived social support scale(the insomnia status,anxiety,depression and social support degree) A total of 233 liver transplant recipients in outpatient service were measured on.The general information received the single factor and multi factors Logistic regression analysis.Results:The AIS score of liver transplant recipients was(5.82±4.22),83 cases among them had more than 6,the incidence of insomnia was 35.6%.The single factor Logistic regression analysis showed that gender,BMI,economic burden,complications,rejection,AST,anxiety,depression and perceived social support were related to insomnia.The multivariate Logistic regression analysis showed that 3 variables with rejection,depression and perceived social support entered into the regression equation(P<0.05).Conclusion:The liver transplant recipients with postoperative rejection and emotional disorders were more prone to insomnia,and liver transplant recipients with higher social support have lower risk of insomnia.Medical personnel should pay more attention on the sleep status of liver transplant recipients with rejection,emotional disorders and lower social support.

liver transplantation;insomnia;influencing factors;analysis

北京市自然科学基金资助项目，编号：7142098。

林晓鸿，护士，硕士研究生在读，单位：100102，北京中医药大学护理学院；臧运金、王璐、张静单位：100069，首都医科大学附属北京佑安医院；尚雅彬、刘红霞(通讯作者)单位：100102，北京中医药大学护理学院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.20.007

1009-6493(2016)07B-2452-05

2015-09-05；

2016-04-10)