宋国斌　张丽娟　周凤鱼



·论著·

纤维支气管镜用于重症呼吸机相关肺炎的辅助治疗研究

宋国斌张丽娟周凤鱼

目的探究纤维支气管镜用于重症呼吸机相关肺炎的辅助治疗临床效果。方法选取2015年1～12月医院行重症VAP治疗患者86例，随机分为A组和B组，每组43例。A组采用常规治疗，B组采用纤维支气管镜辅助治疗，比较2组临床治疗效果，呼吸动力学指标及炎性因子水平。结果A、B组总有效率分别为76.74%和95.35%，B组明显优于A组(P<0.05)；且B组痊愈率为67.44%显著高于A组(P<0.05)。B组患者机械通气时间、感染有效控制时间、治愈时间分别为(6.48±1.12)d、(6.89±1.75)d、(7.81±1.87)d，均明显短于A组(P<0.05)，A、B组菌株清除率分别为65.12%和88.37%，B组优于A组(P<0.05)。与治疗前比较，2组患者PIP、Raw及WOB水平均下降，且B组降低程度更为显著(P<0.05)，而Cdyn水平2组患者与治疗前比较均明显升高，且B组患者升高至(36.24±3.25)ml/ cm H2O，与A组差异有统计学意义(P<0.05)。B组与治疗前及A组比较均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；A组与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论采用纤维支气管镜对VAP患者进行治疗，可有效缓解并改善患者临床表现，提高患者呼吸情况，使患者恢复正常生活健康质量，同时为选取相应抗生素提供依据，降低患者体内炎性因子水平，对提高患者治疗效果具有一定意义，且安全性及可行性均较高，治疗过程中患者未出现明显不良症状，可作为常规治疗方法进行推广。

纤维支气管镜;重症呼吸机相关肺炎;辅助治疗

呼吸机相关性肺炎(VAP)是由于患者长期使用呼吸机进行机械通气无法咳嗽排痰而导致的常见并发症[1]。有文献表明，其发病率约为42%，由于该类患者自身病情危重，若不及时进行救治，甚至可逐步发展至急性肺损伤，且免疫功能及营养水平低下，因此该疾病致死率高达50%以上，严重威胁患者健康及生命安全[2]。临床常规采用灌洗吸痰与抗生素对其进行治疗，但治疗治疗效果不理想[3]。近年来，随着纤维支气管镜技术的发展，有学者指出，采用纤维支气管镜对该类患者进行辅助治疗，可显著提高其治疗效果[4]。本研究选取2015年1～12月在医院进行重症VAP治疗的患者86例进行对比研究，结果报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2015年1～12月在石家庄市第一医院进行重症VAP治疗的患者86例，其中男47例，女39例；年龄(61±7)岁；APACHEⅡ评分(19.37±2.53)分；早发患者32例，晚发54例；全部患者临床表现及实验室检测结果均符合由中华医学会呼吸病学会制定的医患获得性肺炎中，呼吸机相关性肺炎的诊断标准，且均不伴有其他感染或肺不张，肺部肿瘤或结合等肺部严重损伤。患者随机分为A组和B组，每组43例。A组：男24例，女19例；年龄(61±7)岁；APACHEⅡ评分(18.85±2.37)分；早发患者17例，晚发26例；B组：男23例，女20例；年龄(62±8)岁；APACHEⅡ评分(19.98±2.67)分；早发患者15例，晚发28例。2组患者一般资料及伴有其他疾病情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法A组患者行常规治疗，对患者行药敏试验，实验结果确认后，根据患者具体临床表现、体质及眼睑结果给予相应敏感抗生素，之后对患者进行常规灌洗吸痰处理，以祛除患者呼吸道内痰液。B组患者行纤维支气管镜辅助治疗，静脉给予患者10 mg地西泮(天津金耀药业有限公司生产)，用浓度为2%的利多卡因(中国大家制药有限公司生产)对患者咽喉部位进行麻醉，使患者保持仰卧位，并全程进行生命体征检测，之后置入纤维支气管镜，观察患者支气管及其他病变部位内痰液情况，之后通过纤维支气管镜进行痰液祛除处理，通过活检孔分5次给予患者100 ml温度为37℃的灭菌0.9%氯化钠溶液，并于2 min后将其吸出清洗液，并对吸除痰液进行病原菌检测，以确定患者感染种类。于无菌环境下，采用一次性吸痰管于患者下呼吸道采集痰液标本，并进行细菌培养及药敏试验。

1.3观察指标对比2组治疗效果，比较2组患者治疗后机械通风时间、感染有效控制时间、治愈时间及菌株清除情况，同时，比较患者气道峰压(PIP)、气道阻力(Raw)、呼吸做功(WOB)、动态顺应性(Cdyn)等呼吸力学指标及血清中炎性因子水平。

1.4疗效标准根据《抗菌药物临床应用指导原则》[5]，疗效分为：(1)痊愈：治疗后患者临床症状消失，病原学及实验室检测结果恢复正常水平；(2)有效：治疗后患者临床症状有明显改善，病原学或实验室检测结果有所恢复，且有一项恢复正常水平；(3)无效：治疗后，患者症状与治疗前基本相同或有所发展，病原学或实验室检测结果与治疗前比较无明显变化。

2　结果

2.12组患者疗效比较A、B组总有效率分别为76.74%和95.35%，B组明显优于A组(P<0.05)；且B组痊愈率为67.44%，显著高于A组的34.88%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组患者疗效比较　n=43,例(%)

2.22组患者治疗相关指数比较B组患者机械通气时间、感染有效控制时间、治愈时间均明显短于A组(P<0.05)，A、B组菌株清除率分别为65.12%和88.37%，B组优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组患者治疗相关指数比较　n=43

2.32组患者呼吸力学指标比较与治疗前比较，2组患者PIP、Raw及WOB水平均下降，且B组患者相应指标分别为(16.23±2.02)cm H2O、(8.26±0.79)cm H2O/LxS及(0.32±0.04)J/L，降低程度更为显著(P<0.05)；而Cdyn水平2组患者与治疗前比较均明显升高，B组患者升高至(36.24±3.25)ml/cm H2O，与A组相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　2组患者呼吸力学指标比较　±s

注：与治疗前比较，*P<0.05；与A组比较，#P<0.05

2.42组患者炎性因子水平比较B组与治疗前及A组比较均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；A组与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4　2组患者炎性因子水平比较　±s

注：与治疗前比较，*P<0.05;与A组比较，#P<0.05

3　讨论

VAP作为临床上常见的有机械通风所导致的并发症，主要由于患者长期进行机械辅助呼吸而失去了鼻、口腔等自身防御系统功能[6]。同时，气管插管等治疗设备对患者气管黏膜具有一定损伤，且采用该类治疗方法的患者自身多数存在免疫功能低下及营养不良等原因所共同导致[7]。主要表现为患者通气及换气功能出现严重障碍患者呼吸系统出现感染并进而导致其他脏器出现功能衰竭，最终可导致患者死亡[8]。

常规治疗中，抗生素的使用主要由医生凭借患者临床症状及经验进行选择，而对患者进行灌洗吸痰处理也无法达到对呼吸道黏痰、痰痂的完全祛除，因此治疗效果不理想[9]。随着医疗科技的发展，纤维支气管镜技术越来越多的应用于呼吸系统疾病的治疗中，由于其可对支气管内物质进行有效清除，可极大改善患者支气管中痰液淤积现象。本研究对B组患者采用纤维支气管镜进行辅助治疗，该治疗方法可对患者支气管内的粘痰及痰痂等不易吸除的物质进行准确、彻底的清除，使患者呼吸道保持通畅状态，提高吸气及换气功能，同时，可对吸出的痰液进行病原学培养，以判断具体病菌种类，为采用具体抗生素种类作为依据，提高治疗效果并避免使用大量广谱抗生素而导致的机体出现耐药情况等不良反应[10]。另外，对患者采用纤维支气管镜进行治疗，可在吸除痰液后，在炎症部位注入一定量的抗生素，与常规治疗方法相比，极大程度的缩短了药物到达病灶位置的时间，并提高了病灶区药物浓度，对抗生素药效的提高及对病灶区炎性物质的杀灭均具有一定意义。

本研究结果显示，A、B组治疗总有效率分别为76.74%及95.35%，B组明显优于A组(P<0.05)，且B组痊愈例数占总人数的67.44%，显著高于A组的34.88%(P<0.05)。说明该治疗方法在对VAP的总体治疗效果方面具有明显优势，对改善或者临床症状具有重要意义，大多数患者经治疗可恢复至正常水平。同时，B组患者机械通气时间、感染有效控制时间、治愈时间均明显短于A组(P<0.05)，且A、B组菌株清除率分别为65.12%及88.37%，B组优于A组(P<0.05)。说明该治疗方法与常规灌洗吸痰处理相比，对痰液祛除效果明显，提示纤维支气管镜对支气管内顽固性痰痂等物质祛除效果显著，同时，可使抗菌药物直接作用于病灶部位，治疗时间段短，起效迅速，同时，提高了抗生素对炎性细胞的清除作用，也因此使治疗效果显著提升。比较患者呼吸力学指标发现，与治疗前比较，2组患者PIP、Raw及WOB水平均有所下降，且B组降低程度更为显著(P<0.05)，而Cdyn水平2组患者与治疗前比较均明显升高(P<0.05)，表明该治疗方法对患者呼吸功能的改善效果显著，另有研究结果显示， VAP 行纤维支气管镜肺泡灌洗+抗生素治疗患者总有效率为97．14%， 细菌清除率为88．37%，均显著高于常规吸痰治疗患者77．14%和65．85%[12]，提示纤维支气管镜的治疗效果确切，并且结束后1、3、5、7 d的呼吸力学标准，也证实了采用纤维支气管镜辅助治疗可提高其呼吸功能，与本研究结果相符。另外，本研究也发现，该治疗方法对炎性因子的降低效果显著，与其他相关研究[12]结果相一致。本研究中，2组患者均未出现明显不良反应及并发症现象，表明采用纤维支气管镜对重症肺部感染进行治疗，其安全性及可行性较高。

有学者通过采用CPIS评分方法对该治疗方法进行评估，CPIS评估方法是将微生物与临床症状相结合，对感染程度进行评估的方法，对治疗过程中抗生素的选择及VAP患者的临床诊断及治疗效果均具有重要意义[13,14]，研究结果显示，发病前，患者CPIS评分为(3.35±0.48)分，治疗第1天，患者CPIS评分为(8.61±1.27)分，之后逐步降低，至治疗后第7天，CPIS评分为(3.41±0.51)分，可显著表明该治疗方法有效性[15]，与本研究结果相一致。

综上所述，用纤维支气管镜对VAP患者进行治疗，可有效缓解并改善患者临床表现，提高患者呼吸情况，使患者恢复正常生活健康质量，同时为选取相应抗生素提供依据，降低患者体内炎性因子水平，对提高患者治疗效果具有一定意义，且安全性及可行性均较高，治疗过程中患者未出现明显不良症状，可作为常规治疗方法进行推广。

1王丽.气道物理干预对呼吸机相关肺炎预防作用的临床研究.贵阳中医学院学报，2014,36：68-70.

2郝厚碧，刘文凤，何桃敏.人工鼻预防气管切开患者呼吸机相关性肺炎的效果.现代预防医学，2012，39：2630.

3林辉，林建东，廖秀玉.纤维支气管镜辅助治疗重症呼吸机相关性肺炎的疗效及对呼吸力学指标的影响.中国老年学杂志，2015,35：50-52.

4黄琼梅，谭琳，卢燕玲，等.胃残余量动态监测在预防有创机械通气管饲患者呼吸机相关性肺炎中的应用效果.广西医学，2013,35：1257-1258.

5国家卫生计划生育委员会,国家中医药管理局,解放军总后勤部卫生部药品器材局.抗菌药物临床应用指导原则.2015.

6何发明，刘景仑，张丹，等.纤维支气管镜在治疗呼吸机相关性肺炎危重患者中的应用价值.激光杂志，2013,34：79-80.

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14贾民，朱晓琼，于永福，等．床旁纤维支气管镜治疗呼吸机相关性肺炎的临床研究.中华医院感染学杂志，2012，22：258-260.

15刘海燕,肖萍,李金林,等.持续声门下吸引在预防呼吸机相关性肺炎中的效果研究.中国卫生标准管理，2015,6：95-96.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.17.022

050011河北省石家庄市第一医院(宋国斌、张丽娟)；河北省石家庄长城中西医结合医院(周凤鱼)

张丽娟，050011河北省石家庄市第一医院；

E-mail：48039868@qq.com

R 563.1

A

1002-7386(2016)17-2636-03

2016-03-19)