赵卫民　曹学伟　徐逸生



·论著·

全程出血管理对减少TKA围手术期异体输血的分析研究

赵卫民曹学伟徐逸生

目的探讨全程出血管理对减少全膝关节置换术(total knee arthroplasy,TKA)异体输血的优势。方法回顾性分析行初次单侧TKA患者139例，均进行全程出血管理：术前以促红细胞生成素/输血纠正贫血，优化手术步骤、缩短止血带使用时间和手术时间，术中直视下止血、氨甲环酸关节腔灌注，术后床边自体血回输，记录术前、术后第1、3、7天血色素，红细胞压积，手术时间，术中止血带使用时间，术中出血量，术后引流量，异体输血量、异体输血率和输血并发症，应用Gross方程计算术后第1、3、7天总出血量、隐性失血量。结果139例患者术前平均HCT为(37.70±3.20)%，平均血色素(123.98±11.77)g/L，术前存在贫血17例，占12.23%，均为轻度贫血。平均手术时间(94.59±22.61)min，术中出血量平均(67.04±36.71)ml，术后第1天总出血量(341.73±133.29)ml，术后第1天隐性失血量平均(271.81±103.53)ml，占总出血量的79.54%；术后第3天总出血量平均(880.95±237.23)ml，术后第3天隐性失血量平均(737.58±280.06)ml，占总出血量的83.73%；术后第7天总出血量平均(1 389.13±264.54)ml，术后第7天隐性失血量平均(1 245.77±277.25)ml，占总出血量的89.68%。2例患者接受TKA后分别在术后第1天和第4天进行异体输血治疗，输血率为1.44%(2/139)，术前均存在轻度贫血，2例各输注同型浓缩红细胞2 U，输血过程未见输血反应。结论应用全程出血管理能有效降低TKA围手术期输血率，缓解用血紧张，值得推广应用。

全膝关节置换术；输血反应；异体输血

随着社会老龄化的加快，膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)的患病率越来高，人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是目前治疗严重膝关节骨性关节炎的标准术式，但普遍围手术期的出血量较多，目前社会血液资源紧张，减少用血的问题日益突出，同时亦可避免输血带来的血液传播性疾病的危险。广东省中医院骨三科对TKA应用全程出血管理措施，即术前、术中、术后不同阶段应用多种手段达到减少总失血量，进而减少甚至避免异体输血，结果报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2014年1～8月广东省中医院骨三科行初次单侧TKA患者139例，其中同一主刀医生有87例，均采用LINK公司骨水泥PS假体，其中男31例,女108例；骨性关节炎(OA)126例，类风湿性关节炎(RA)13例；年龄44～81岁,平均年龄(69±8)岁，BMI(27±3)kg/m2，血红蛋白(Hb)(123.98±11.77)g/L。

1.2全程出血管理措施

1.2.1术前：入院后常规检查：血常规、生化34项、凝血3项等指标，排除手术禁忌证。Hb<90 g/L，术前1周起隔日皮下注射重组人促红细胞生成素(沈阳第三生化制药)3 000 U；1周后若Hb仍未提升至100 g/L以上，给予输注同型浓缩红细胞悬液至Hb>100 g/L。

1.2.2术中：采取腰硬联合麻醉，抬腿3 min后上止血带，沿髌旁内侧入路暴露膝关节，上至股骨滑车，下至胫骨结节下1 cm即可；按照先股骨、后胫骨的截骨顺序进行截骨，截骨的同时，对后内、后外侧关节囊膝下外、膝下内动脉分支，后关节囊-后交叉韧带胫骨止点处胫后动脉分支进行电凝止血；确定假体大小后行髁间截骨，骨面和假体预涂骨水泥后安装好假体，将暴露的截骨骨床以薄薄一层骨水泥覆盖，维持在伸膝0度位，待骨水泥硬化的同时，修整髌骨关节面；骨水泥硬化后，松止血带，对渗血的创面直视下止血；在髌上囊、膝关节两侧、鹅足注入 “鸡尾酒”(0.9%氯化钠40 ml+罗哌卡因300 mg+氟比洛芬50 mg+吗啡4 mg+倍他米松1 ml+盐酸肾上腺素0.25 mg+庆大霉素16万U)；根据关节腔渗血情况安装床边自体血回输装置(绿城，XH-1000)，关闭伤口前抽尽瘀血后往关节腔内灌注氨甲环酸(北京双鹤制药)30 ml。

1.2.3术后：患者术后回病房后及术后第1、3、7天检查血常规、生化7项、凝血3项和D2聚体水平；患膝冰敷30 min，每天2次，双下肢穿梯度压力弹力袜；术后麻醉未完全消失时，嘱患者进行踝泵和直腿抬高锻炼，10次/组，手术当天进行10组，共100次；术后第2天开始进行25组/d，20次/组，共500次，第2天扶拐下地行走，床边主动屈膝练习；术后关闭引流管至术后5 h，术后5 h打开自体血回输装置呈负压状态，术后6 h 将自体血回输，术后24 h拔除引流管；根据术肢肿胀程度、引流量、术后血色素、D2聚体情况，若判断患者处于高凝状态，且排除禁忌证，术后第1天可给予利伐沙班(拜耳制药)10 mg，口服至术后14 d，抗凝过程中若出现下肢进行性肿胀、大片瘀斑形成，血色素进行性下降则停用抗凝，必要时输注异体同型红细胞悬液。

1.3异体血输注标准Hb<70 g/L，应考虑输血；Hb在70～90 g/L，根据患者的缺氧情况、心肺代偿功能等因素决定。

1.4隐性失血量根据Gross的方法计算隐性失血量，总失血量=隐性失血量+术中出血量+引流量。

1.5指标评价(1)术前、术后2 h、术后第1、3、7天血色素、红细胞压积；(2)手术时间：从切开皮肤开始到术口缝合完毕时间；(3)术中止血带使用时间；(4)术中出血量、术后引流量、术后第1、3、7天隐形失血量、术后第1、3、7天总出血量；(5)记录输血量、输血并发症情况。

2　结果

2.1患者术前一般情况139例患者术前平均HCT(37.70±3.20)%，平均血色素(123.98±11.77)g/L，术前存在贫血17例，占12.23%，均为轻度贫血。

2.2患者失血情况平均手术时间(94.59±22.61)min，术中出血量平均(67.04±36.71)ml，术后第1天总出血量(341.73±133.29)ml，术后第1天隐性失血量平均(271.81±103.53)ml，占总出血量的79.54%；术后第3天总出血量平均(880.95±237.23)ml，术后第3天隐性失血量平均(737.58±280.06)ml，占总出血量的83.73%；术后第7天总出血量平均(1 389.13±264.54)ml，术后第7天隐性失血量平均(1 245.77±277.25)ml，占总出血量的89.68%。见表1、2。

显性出血量(ml)术中出血引流量隐性失血量(ml)第1天第3天第7天总出血量(ml)第1天第3天第7天手术时间(min)止血带时间(min)67.04±36.71244.44±336.19271.81±103.53737.58±280.061245.77±277.25*341.73±133.29880.95±237.231389.13±264.54*94.59±22.6139.98±18.10

注：与术后第3天比较，*P<0.01

时间Hb(g/L)Hct(%)术前123.98±11.7737.70±3.2术后即刻108.20±10.56*33.23±2.86*术后第1天105.35±12.47*32.23±3.01*术后第3天95.41±11.81*#29.51±3.42*#术后第7天100.82±15.75*#△31.46±3.89*#△

注：与术前比较，*P<0.05；与术后第1天比较，#P<0.05；与术后第3天比较，△P<0.05

2.3输血情况有2例患者接受TKA后分别在术后第1天和第4天进行异体输血治疗，输血率为1.44%(2/139)， 2例输血过程未见输血反应。

3　讨论

我国逐步进入老年化社会， KOA的患病率必然会越来越高，身患KOA的患者，不但影响生活质量，严重的还造成患者运动功能障碍[1]。膝关节周围有股动脉、腘动脉等下肢动脉主干的分支，血运非常丰富，而TKA手术需要进行股骨远端、胫骨近端截骨和软组织松解，出血量往往较大。自1974年Insall行第1例TKR至今已40余年，虽然手术技术不断改进，但手术失血控制手段改善却不甚理想，据报道 TKA 手术过程中的显性失血量300～1 000 ml，若合并计算隐性失血量，总出血量可达2 000 ml，对失血 1～2 L的患者[2,3]，术后输血的几率可能会高达 63%[4]～94%[5]。李秋举等[6]报道即使术中应用了出血控制，术中平均出血166 ml，术后平均引流量330 ml，术后平均输血200 ml，可见围手术期的出血控制管理细节仍有可以优化的空间。接受TKA手术患者多为中老年人，常合并多种内科病，术后的大量失血引起的贫血，导致输血风险增加、术后感染率增高，物理恢复缓慢，住院治疗时间延长、发病率和病死率增加等[7,8]。广东省中医院骨三科在术前、术中、术后应用出血管理，力求降低总出血量，减少输血甚至不输血。

3.1术前应用促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)纠正贫血研究证实，EPO可有效刺激红细胞量的恢复，减少围手术期的异体输血，从而减少并发症[9]。EPO是由肾脏和肝脏分泌的一种激素样物质，是机体在贫血和缺氧状态下合成的一种糖蛋白，能够促进红细胞生成。陈国庆等[10]研究表明，围手术期患者术前2周开始，每周给予300 U/kg，术前隔日皮下注射rHuEPO 1次，连续2周在术前纠正贫血和术中减少异体输血方面是安全有效的，输血率降低40%以上。

3.2术中彻底止血，减少术中、术后关节腔出血是根本术中减少出血的方法有很多种，术者可以根据自身习惯进行配合使用。(1)微创入路：Chin 等[11]认为采用MIS-TKA技术，可有效减少总出血量。Sporer[12]应用微创股内侧肌下入路减少术后引流量；(2)直视下止血，减少术后渗血。曹学伟等[13]术中针对性电凝膝上内侧动脉、膝下内侧动脉、膝下外侧动脉、胫前返动脉、后方关节囊滋养血管的分支，可有效减少术中出血，降低术后输血率。(3)术中药物止血。①鸡尾酒。郭达等[14]采用鸡尾酒(0.75%罗哌卡因150 mg，氟比洛芬酯50 mg，吗啡3 mg，肾上腺素0.25 mg，加入0.9%氯化钠溶液配成155 ml)进行关节腔灌注，可有效降低关节腔渗血，并认为配方中肾上腺素对α-受体兴奋，可使皮肤、黏膜血管收缩，起到止血作用。②止血粉。可吸收多聚糖止血粉 (starch-derived absorbablepolysaccharide hemostat， SAPH) 是一种经过特殊工艺制成的淀粉物质广泛用于外科各种手术创面止血，取得较理想的局部止血效果[15,16]，其机制是通过其特有的亲水性能快速吸取血液中的水分，并将血液中的有形成分聚集在其周围，机械性封堵血管破口，同时激发患者自身的凝血机制，达到快速止血目的。③氨甲环酸。氨甲环酸是一种常用的止血药，其机制是通过与纤溶酶和纤溶酶原上的赖氨酸结合，抑制纤维蛋白分解而起到止血作用。张瑜哲等[17,18]发现术中静脉滴注氨甲环酸，能明显减少TKA术后的显性失血、隐性失血及降低输血量，且不增加下肢静脉血栓(venous thromboembolism ，VTE)的风险。Bidolegui等[19]在术前和术后均予静脉使用氨甲环酸15 mg/kg，术中则无需使用止血带，并未发现增加VTE风险，可明显减少术后输血。Samujh等[20]甚至推荐在TKA翻修术中亦要静脉使用氨甲环酸，以减少出血。Jang等[21]研究发现关节腔内灌注氨甲环酸也能有效的减少TKA围手术期失血，而不增加VTE风险。笔者通过术中直视下止血，局部应用鸡尾酒和氨甲环酸灌注之后，在关闭伤口之前基本上已经看不到明显的渗血，虽然术后常规放置自体血回输，但是绝大多数患者无需回输。

3.3提高手术效率，减少术中失血Prasad 等[22,23]认为止血带应用时间的长短会直接影响TKA围手术期的血液丢失，因为止血带会造成机械性和缺血性的组织损伤。提高手术效率，减少手术时间，将直接影响止血带使用时间，从而减少隐性失血量。

3.4术后床边自体血回输床边自体回输装置在术后收集患者的失血，通过过滤，在术后 6 h内重新输入患者的体内，这不但可以减少关节腔血肿形成，降低术后切口并发症发生率，而且可以减少血液浪费，降低异体输血。有专家提出，尽管自体回输系统理论上讲比异体输血等更具优势，但在使用过程中也需要充分权衡收益和其潜在风险，因为自体回输装置会导致血液成分发生改变，内含有较多的纤维蛋白裂解物和炎性因子，如TNF-α、白介素等[24,25]。

一项针对 77 例 TKA 患者的随机对照研究发现，使用自体回输系统的患者可以显著减少术后异体输血的概率[24]；但另一项研究则得出了不同的结论，即自体血回输系统和不使用上述装置的患者相比并不能显著减少术后输血率[25]。此外，该研究同时发现，使用真空负压吸引系统和患者术后的高失血量相关[25]。我们在早期使用自体血回输装置的时候也发现，持续负压吸引会导致引流量明显增多，经过一段时间摸索以后发现，术后关闭引流管至术后5 h，术后5 h打开自体血回输装置呈负压状态，术后第6小时将自体血回输，随后不给予负压吸引，既可以达到充分引流，将引流血及时回输，又可以达到不增加伤口引流量的目的。

3.5合理使用抗凝药物骨科大手术尤其是TKA后容易发生DVT，少数可造成 PTE，后果严重，是院内非预期死亡的最常见原因之一。骨科大手术后 DVT 的普遍性及 PTE的严重性已经在各国的医生中达成共识，但是术科医生对待DVT的态度应该与内科医生有所区别，骨科医师在预防VTE的同时还特别关注术后的岀血问题，在这两者之间必须找到一个平衡点。我们从美国胸科医师学院(ACCP)第9版《抗栓治疗和血栓预防指南》 中对8版的改动中可以看出，很大程度上出于对应用抗凝剂安全性的考虑。据苏格兰注册信息和第6届ACCP指南统计，在过去15～20年症状或致命性PE未见明显变化甚至明显降低，PE的发生率一直较低，以TKA而言仅为0.15%，骨科医生察觉不到VTE的危险性，主要是多数DVT没有症状出现，医生察觉不到抗凝预防DVT的效果，反而对临床中的出血给予更大的关注。我们对于抗凝的态度较为谨慎，必须排除患者处于进行性失血状态，如术后伤口引流量突然增大、皮下血肿或关节腔出血形成、血色素快速进行性下降等情况，才应用抗凝药物，并动态复查相关指标。

3.6严格把握输血指征，合理用血我科基于卫生部医政司在2000年颁发的《临床输血技术规范-手术及创伤输血指南》[26]，增加了TKA围手术期的用血指征：(1)贫血患者：血红蛋白<90 g/L时术前先应用EPO 3 000 U皮下注射，观察1周，若Hb仍不能提升至100 g/L时进行同种异体浓缩红细胞输血至Hb>100 g/L，术前备血，术中、术后视出血量情况、血压、脉搏、血氧饱和度，决定是否输血，如Hb<80 g/L,或术后Hb下降幅度较大者需输血治疗。(2)冠心病患者：冠心病患者需要较高的血红蛋白才能保证心脏供养，如果患者未能超过预期心率或不能增加心输出量，应给与输血将Hb提高到100 g/L以上。

本研究发现，术后3 d内血色素呈进行性下降，术后第3天Hb和Hct为最低值，随后贫血情况逐渐改善，但术后1周出院前血色素仍未恢复到术前水平，所以，术后3 d内因对患者的贫血状态的观察应更为严密。

本研究2例输血的病例：病例1，OA，女性，81岁，BMI：20.13 kg/m2，术前Hb：98 g/L，应用EPO 1周后，Hb升至102 g/L，术中出血60 ml，术后第1天Hb：79 g/L，伴有缺氧症状，行输同型浓缩红细胞2 U治疗，复查Hb：93 g/L，此例患者由于年老体弱，血液量储备较差，对手术打击耐受性较差，故术后快速进行性失血，需进行输血治疗。病例2，OA，女性，68岁，BMI：26.84 kg/m2，术前Hb：97 g/L，应用EPO 1周后，Hb升至100 g/L，术前患膝内翻畸形严重，难度较大，手术需要更长的切口进行暴露，术中出血100 ml，手术时间125 min，术后第3天隐性失血量累计927.07 ml，Hb：79 g/L，伴有缺氧症状，行输同型浓缩红细胞2 U治疗，复查Hb：91 g/L。

综上所述，接受TKA的患者以中老年女性较多，术前贫血、年龄大、消瘦、手术难度大，是术后异体输血的高危因素。术前充分评估患者的状况，合理提升输血高危人群的血色素水平，做好术前计划，缩短手术时间，术中直视下止血，应用氨甲环酸、鸡尾酒关节腔灌注，术后合理使用抗凝和止血药物、应用床边自体血回输装置，实施出血管理，是降低异体输血的有效手段，同时能减轻社会用血的负担，TKA围手术期全程出血管理值得广泛推广应用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.17.019

055750河北省南宫市人民医院骨科(赵卫民)；广东省中医院(曹学伟、徐逸生)

徐逸生，510000广州市，广东省中医院骨三科；

E-mail：zwm8886@163.com

R 457.13

A

1002-7386(2016)17-2626-04

2016-03-11)