黄翔南通大学附属医院门诊部，江苏南通　226001

门诊病历质量调查分析及持续改进

黄翔
南通大学附属医院门诊部，江苏南通226001

目的 通过门诊病历质量检查，提高门诊病历质量。方法 随机抽取2015年门诊病历，按照门诊病历质量评分标准，进行检查分析。结果 门诊病历合格率97%，不合格门诊病历最常见缺陷为现病史书写不全。结论 门诊病历质量检查是医院医疗质量管理的重要组成部分，医院要通过门诊病历质量检查，找出门诊病历的质量缺陷，分析原因，制定改进措施，提高门诊病历质量。

门诊病历；质量；持续改进

病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，门诊病历记录了患者在医院门诊疾病诊治的全过程，它直接反映了医务人员的业务素质和医疗水平，同时间接反映了医院的管理水平。在涉及医疗纠纷时，门诊病历是帮助判定法律责任的重要依据；在基本医疗保险制度的改革中，它又是有关医疗付费的凭据［1］。因此，医院制定了门诊病历质量评分标准，对2015年门诊病历进行随机抽查，分析门诊病历质量缺陷，提出对策，持续改进门诊病历质量，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析该院2015年门诊部组织开展的门诊病历质量检查记录。门诊部每月抽调病案质量检查专家库成员在门诊药房窗口随机抽取门诊病历200份、住院病区随机抽取门诊病历500份，共计8 400份门诊病历进行质量检查。

1.2方法

根据《三级综合医院等级评审标准和实施细则》《病历书写基本规范》《病历质量考核评价标准》，制定医院门诊病历质量评分标准，采用百分制和缺陷制相结合的方法进行，其中85分以上为甲级、轻度缺陷；……