覃　巍　阙冬梅　张　皓

自体疣包埋治疗尖锐湿疣疗效的Meta分析

覃巍1阙冬梅2张皓3

目的： 评价自体疣包埋对尖锐湿疣的治疗效果。方法： 在Pubmed、《中国学术期刊网络出版总库?、《万方数据库?、《中文科技期刊数据库?中检索符合标准的关于自体疣包埋治疗尖锐湿疣的随机对照试验，应用Review Manager 5.3.5软件进行Meta分析。结果： 共纳入10篇文献，入选文献发表偏倚较小，无明显异质性（P=0.25）。Meta分析结果显示，自体疣包埋联合CO2激光治疗对尖锐湿疣的治愈率显著高于单用CO2激光治疗，差异有统计学意义（Z=9.54，P<0.001，RR=1.50，95%CI= 1.38～1.63）。结论： 自体疣包埋联合CO2激光治疗尖锐湿疣疗效优于单用CO2激光治疗。

自体疣包埋? 尖锐湿疣? Meta分析

尖锐湿疣（Condyloma acuminatum，CA）是由人类乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）引起的性传播疾病，我国发病率逐年升高，现居性传播疾病的第二位，仅次于淋病。CA具有难治疗、易复发的特点，且目前尚无针对HPV的特效药物，所以治疗往往以去除可见疣体，降低复发率为原则，往往需要多种方法联合使用。近年来采用5-氨基酮戊酸作为光敏剂的光动力治疗，咪喹莫特乳膏的局部外用等明显降低了CA的复发，但也存在价格高昂，以及复杂腔道部位难以涂布药物或照光的窘境。自体疣包埋法报道较多，常与其他方法联用，对多种病毒性疣有较好的疗效，但国内外并无全面、系统的评价报道，本研究采用Meta分析，对公开发表的自体疣包埋治疗CA的随机对照试验进行综合定量分析，以期对该方法的疗效做出科学、客观的评价。

1　材料与方法

1.1文献收集 以（auto-verruca or implantation or autoimplantation or embedding）and（condyloma acuminatum or warts）为英文检索词对Pubmed进行检索。以“疣体包埋or自体疣包埋or疣体种植or自体疣种植and尖锐湿疣”为中文检索词，对《中国学术期刊网络出版总库?、《万方数据库?、《中文科技期刊数据库?进行检索，并对灰色文献进行检索，检索时限均为建库至2015年8月，文种不限。

1.2文献纳入标准 ①研究必须是分成实验组和对照组的随机对照试验，实验组采取自体疣包埋法联合CO2激光治疗，对照组仅使用CO2激光治疗?②临床设计质量较好，有明确的疾病诊断标准及疗效判定标准?③文中报告数据完整，能直接或间接提供统计指标RR及95%CI。

1.3文献排除标准 ①关于疣体包埋法的综述、个案报道及动物研究?②重复报道的病例?③仅评价疣体包埋法的治疗效果，未进行对照的研究?④病例中合并免疫缺陷病或其他疾病、合并使用其他药物或治疗方法?⑤对照组不是单纯采用CO2激光治疗的研究。

1.4文献质量评价 采用Jadad评分量表，从随机、双盲、失访3个指标进行评价［1］。两位研究人员独立对纳入文献进行资料提取并交叉核对，有分歧时协商解决或由第三研究者协助解决，汇总后得出最终评分结果。

1.5统计学方法 采用Meta分析的方法，对入选文献数据按照要求进行提取、整理及校对，运用Review Manager 5.3.5软件对数据进行Meta分析。研究的指标为实验组和对照组CA治愈率的RR值及95%可信区间（95%CI）。对入选文献进行异质性检验，如果结果无统计学差异，则采用固定效应模型进行分析?如果结果有统计学差异，则采用随机效应模型分析。

2　结果

2.1入选文献情况 根据检索策略在Pubmed、《中国学术期刊网络出版总库?、《万方数据库?、《中文科技期刊数据库?中进行检索，检索文献数分别为4、121、15、20篇，经阅读题目筛选后分别剩余4、42、7、9篇，进一步阅读摘要及方法后，根据纳入标准和排除标准筛选获得0、9、3、1篇，将数据库筛选结果合并、去除重复文献后，获得符合要求文献11篇。经通读全文发现数据重复应用文献1篇，最终入选文献为10篇。文献信息提取见表1。

2.2各组疗效评价标准 为评价各组治疗效果，所有患者从治疗结束起观察3个月，3个月内疣体脱落、创面愈合、醋酸白试验阴性为治愈，有新生疣体、醋酸白试验阳性为复发。有2篇文献观察时限为6个月［4，6］。

2.3文献质量评价结果 根据Jadad评分量表对入选10篇文献分别指定2人进行质量评分，结果2人的评分一致（1～3分视为低质量，4～7分视为高质量）。文献的方法学质量评价见表2。

表1　纳入研究的基本特征

表2　纳入研究的方法学质量评价

2.4文献异质性检验 对入选的全部10篇文献进行异质性检验，结果显示10篇文献无明显异质性，表现的一致性较好（χ2=7.86，P=0.25），因此采用固定效应模型进行Meta分析。

2.5Meta分析结果 对纳入的10篇文献的数据进行合并分析，合并后RR值为1.50，95%CI为1.38～1.63，疣体包埋组和对照组的治愈率有统计学差异（Z =9.54，P<0.001），见图1。

图1　自体疣包埋治疗CA疗效的Meta分析

2.6发表偏倚的控制 采用漏斗图法控制Meta分析入选文献的发表偏倚情况。通过观察Meta分析的漏斗图，可以发现漏斗图并非完全对称，但在可接受的范围内。表明入选文献发表偏倚较小，符合本次研究的要求，见图2。

图2　入选文献漏斗图

2.7不良反应 研究共纳入疣体包埋联合CO2激光治疗患者532例，单纯CO2激光治疗患者511例。疣体包埋患者共有24例出现包埋后局部红肿疼痛，8例出现局部硬结，3例局部化脓，5例发生低热及全身不适症状，经对症处理后，不良反应均消失，未发生不良后果。所有单纯CO2激光治疗患者未报道不良反应。

3　讨论

应用CO2激光去除可见疣体是CA治疗的主要手段，但术后复发、隐匿部位根除不彻底一直是治疗的主要难题。自体疣包埋是近年来兴起的一种免疫疗法，一般采取削除或者切取的方法取得疣体组织后，消毒剪碎，再以手术埋植或者注射的方法置于皮下层，埋植部位一般选择上臂内侧、三角肌部位、前臂屈侧等，除了用于CA的治疗外，也用于难治性寻常疣、扁平疣、掌跖疣的治疗。国内报道较多，刘桂英等［9］的研究也显示了同样的结果?苗青等［10］从红细胞免疫的角度进行研究，发现采用自体疣包埋治疗的CA患者红细胞C3b受体花环率（RBC-C3bRR）上升，而红细胞免疫复合物花环率（RBC-ICR）降低，提示自体疣包埋能显著提高CA患者的红细胞免疫功能。国外报道主要集中于印度，如Shivakumar，Srivastava，Nischal等［11-13］均对各种病毒疣进行了自体疣包埋研究，有效率分别为73.3%，88.67%，74.1%，多数患者在治疗2月内疣体消退，Nischal等［13］的研究中有1例患者治疗后复发，但由于均为观察性研究，不是随机对照试验，未能入选进行Meta分析。Usman等［14］采用随机对照的方法比较了自体疣包埋和鬼臼树脂外用对尖锐湿疣的疗效，得出自体疣包埋的痊愈率是70%且观察1年无复发，而鬼臼树脂外用患者1年内均复发，由于治疗方法与本研究不同，也未能入选Meta分析。自体疣包埋法实质是一种主动的免疫疗法，Gauda等［15］报道CA患者淋巴细胞亚群Ts升高，Th/Ts比例降低?Schneider等［16］报道宫颈CA皮损中朗格汉斯细胞明显减少?钱起丰［17］发现CA患者血清中IL-10水平明显升高，IL-2水平降低，这些研究均反映CA患者常存在细胞免疫受抑制的现象。关于自体疣包埋治疗CA的机制国内外均有研究报道，国内王玉坤等［18］的研究发现，经过自体疣包埋治愈的复发性尿道CA的患者，治疗后外周血CD4+、CD4+/CD8+T细胞升高，血清IL-2及γ-IFN水平升高，CD8+T细胞降低?国外Usman等从血清免疫球蛋白水平、T细胞计数、白细胞移动抑制试验三方面进行评价，发现自体疣包埋既能增强CA患者机体细胞免疫功能，又能调节体液免疫功能［14］。因此自体疣包埋治疗CA的疗效可能与HPV抗原的人工导入，为免疫细胞提供大量抗原，从而刺激机体产生特异性的免疫反应有关。

本研究对10项随机对照实验进行Meta分析显示，与单纯使用CO2激光相比，联合应用自体疣包埋CO2激光治疗组治愈率明显升高，相对危险度RR为1.50（95%CI=1.38～1.63，Z=9.54，P<0.001）。实验组和对照组治愈率有统计学差异。每次Meta分析与纳入的10篇独立研究结果一致。

在纳入的研究中，多数未采用分配隐藏和盲法，导致方法学质量受到一定影响。今后在开展类似的研究时，应注意方法学的改善。本研究所纳入的文献均来自国内，未包括其他语种可能导致语言偏倚，另一方面也说明该方法尚未获得国内外的公认。纳入文献的样本量有限对结论的可靠性也会产生一定的影响。另外包埋方式的不同，包埋部位的区别是否也会对疗效产生影响，还需要进一步研究。

本次研究中仅就自体疣包埋联合CO2激光治疗和单用CO2激光治疗对CA的治愈率进行了比较分析，如需要全面了解评价自体疣包埋法对CA治疗的效果，还需要进行全面的大样本、多中心的研究。同时也期待有更多的基础研究为临床应用提供理论依据。

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（收稿：2015-12-05 修回：2016-01-10）

Meta-analysis of the efficacy of the auto-verruca implantation in the treatment of condyloma acum inatum

QINWei1，QUE Dongmei2，ZHANGHao3.
1.Department ofDermatology，Jiangmen Central Hospital，Jiangmen，Guangdong 529030，China?2.Department of Dermatology，Affiliated Chen Xing-hai Hospital ofGuangdong Medical College，Zhongshan，Guangdong 528415，China?3.School ofPublic Health，Wuhan University，Wuhan，Hubei 430071，China

QINWei，E-mail：82941853@qq.com

Objective：To assess the efficacy of the auto-verruca implantation in the treatment of condyloma acuminatum.M ethods：Clinical randomized controlled trials about auto-verruca implantation for treating condyloma acuminatum were searched in Pubmed，China Academic Journal Network Publishing Database，WanFang Data and China Science and Technology Database.The Meta-analysis was performed by Review Manager 5.3.5 software.Results：A total of 10 researcheswere included，with small bias and no heterogeneous（P=0.25）.The resultof Meta-analysis showed that the cure rate in the group of auto-verruca implantation combined CO2laser was significantly higher than that in the group of CO2laser alone，with a significant difference［Z=9.54，P<0.00001，RR=1.50，95%CI（1.38-1.63）］.Conclusion：Combination of auto-verruca implantation and CO2laserwasmore effective than CO2alone in the treatment of condyloma acuminatum.［Key words］ auto-verruca implantation?condyloma acuminatum?meta-analysis

1江门市中心医院皮肤科，广东江门，529030

2广东医学院附属陈星海医院皮肤科，广东中山，528415

3武汉大学公共卫生学院，湖北武汉，430071

覃巍，E-mail：82941853@qq.com