张健　石宇杰　王冠男　张亮　王中鲁　董洪玲　杜新平　任长杰　王华亭　文国瓒

[摘要]目的评价肾动脉支架术治疗合并心功能不全的肾动脉狭窄患者的临床疗效。方法 选取2014年3月～2015年3月我院收治的肾动脉狭窄合并心功能不全的患者共280例，随机分为两组，其中观察组140例，选用肾动脉支架术进行治疗，对照组140例，选用经皮球囊血管成形术进行治疗，观察并比较两组患者手术情况、术后血压以及肾功能改善情况。结果 观察组患者手术情况以及术后血压、肾功能改善情况均明显优于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 肾动脉支架术对于合并心功能不全的肾动脉狭窄患者有较好的临床疗效，能够有效改善患者肾功能水平，并有效控制病情，值得在临床上予以推广。

[关键词]肾动脉支架术；肾动脉狭窄；心功能不全；肾小球滤过率

[中图分类号]R541.8 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2016）12-15-04

肾动脉狭窄是指患者一侧或双侧肾动脉其主干或主要分支狭窄程度≥肾动脉正常直径的50%，其病因较为复杂，可由动脉粥样硬化、纤维肌性结构不良或大动脉炎引起，但最主要的原因为动脉粥样硬化。长期的肾动脉狭窄可导致肾性高血压和缺血性肾病，同时还会出现心功能不全等伴随症状，严重影响患者的生存质量。近年来，我院为提高对于合并心功能不全的肾动脉狭窄患者的治疗水平，进行了长期大量的临床研究，在严格控制指征与患者入选标准的前提下，对其进行肾动脉支架术治疗，并观察治疗前后的肾功能以及心功能的改善情况，取得了良好的效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取2014年3月～2015年3月我院收治的肾动脉狭窄合并心功能不全的患者共280例，随机分为两组，其中观察组140例，男68例，女72例，年龄（48.5±5.6）岁，左侧肾动脉病变43例，右侧肾动脉病变66例，双侧肾动脉病变31例，治疗前血压：收缩压（170.9±85）mm Hg，舒张压（99.7±12.6）mm Hg，肾动脉狭窄程度（76.1±44）%，血朋酐（96.1±13.5）uml/L，尿素氮（6.5±1.1）mmol/L，心功能：Ⅱ级37例，Ⅲ级58例，Ⅳ级45例，对照组患者140例，其中男64例，女76例，年龄（47.9±4.3）岁，左侧肾动脉病变41例，右侧肾动脉病变60例，双侧肾动脉病变39例，治疗前血压：收缩压（169.9±7.3）mm Hg，舒张压（98.5±10.4）mm Hg，肾动脉狭窄程度（75.3±3.2）%，血肌酐（95.9±12.3）umol/L，尿素氮（6.6±0.9）mmol/L，心功能：Ⅱ级34例，Ⅲ级62例，Ⅳ级44例，两组患者均为经过多普勒超声检查确诊为心室收缩功能不全的患者，且经过肾血管造影确诊为肾动脉狭窄患者，诊断标准参照美国介入放射学学会2002年11月颁布的《成人肾动脉狭窄诊断和治疗中血管造影术、血管成形术和支架置人术质量提高指南》，排除原发性高血压、原发性肾病患者。所用病例均获得患者知情同意，本项研究经本院伦理委员会审查后获得批准。两组患者在年龄、性别、肾功能以及心功能等材料上比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法

观察组患者术前给予氯吡格雷[赛诺菲（杭州）制药，J20130083]75mg/次，每天早晚各1次，持续用药7d，7d后先行肾动脉造影术：利用Seldinger技术，经股动脉或肱动脉穿刺插管，引导管型号为8F，引导管插至肾动脉狭窄处后，给予硝酸甘油（山东华信制药，H37021469）100ug，送入适当导丝将狭窄肾动脉开通，注射造影剂，显示肾动脉狭窄程度。若患者肾动脉狭窄程度≥60%，则具备防止支架的指征，可先利用导引管沿导丝逐步扩张狭窄的动脉，而后将支架推入狭窄部位，支架参数为：直径5～7mm，长度12～18mm，在此范围选择合适支架，退出导丝，沿导引管注入适量造影剂，观察支架位置放置正确，动脉扩张良好后即可释放支架，手术结束。术后患者均给予常规抗凝治疗，即每12小时给予低分子肝素钙（深圳赛保尔生物药业，H2006019）150U/kg，连续使用4d后改为口服阿司匹林（石家庄康力药业，H13024364）100mg/d，持续6个月。对照组术前服药以及术中造影同观察组，造影成功后经导丝送入血管球囊，直径为4～6mm，长度20mm，术后服药同观察组。

1.3疗效评价标准

手术成功需满足以下三个条件：（1）放置支架的血管无破损、无血栓形成且狭窄程度缩小至动脉直径的30%以下，血液流动通畅无阻；（2）放置支架的血管两端压力差<20mm Hg；（3）患者未发生与手术相关的严重并发症。

患者肾性高血压临床疗效标准：优秀，患者在不服用任何降压药物的情况下收缩压降低至140mm Hg以下，或舒张压降低至90mm Hg以下；良好，在服用原有药物的基础上，收缩压降低10%或舒张压降低15%；差，患者治疗效果未达到优秀或良好的标准。

1.4统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料用（x±s）形式表示，组间比用t检验，率之比用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1两组患者手术成功率、术后肾动脉通畅以及肾动脉再狭窄率比较

观察组患者手术成功率、术后肾动脉通畅以及肾动脉再狭窄率均明显优于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），具体见表1。

2.2两组患者治疗后肾性高血压治疗效果比较

经过肾动脉支架术治疗，观察组临床疗效为优秀的有31例（22.1%），良好的有95例（67.9%），差的为14例（10%），临床疗效优良率为90.0%，对照组患者临床疗效优秀的有18例（12.9%%），良好的有73例（52.1%），差的为49例（35.0%），临床疗效优良率为65.0%，两组患者临床疗效优良率比较差异有统计学意义（x2=25.08，P<0.05）。

2.3两组患者治疗后血压水平、肾功能改善情况比较

观察组患者治疗后血压水平与肾功能改善情况均明显优于对照组，分别比较差异均有统计学意义（P<0.05），具体见表2。

3.讨论

有研究显示，长期肾动脉狭窄可引发肾性高血压及慢性缺血性肾病，其中肾性高血压是临床中最为常见的继发性高血压，难以用药物治疗来控制。引起肾动脉狭窄的原因很多，但最为常见的是动脉粥样硬化性狭窄。经过对患者的病理解剖显示：肾动脉硬化主要侵犯肾动脉开口处或开口近端1到2cm处范围，可有不同程度的动脉粥样斑块或钙化灶形成，这会进一步加剧肾动脉锥性狭窄，有少部分患者还会出现狭窄后方动脉的球状扩张。对于出现肾动脉狭窄的患者，其早期可能无症状，随着病情发展，当狭窄程度>60%时，肾血流减慢，肾小球出现缺血，从而激活肾素血管紧张素醛固酮系统，引起水钠潴留，导致血压升高。有国外学者研究显示：对于肾动脉狭窄患者的内科治疗效果较差，仅能起到控制血压的作用，且长期服用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂类药物还有可能会导致患者出现急性缺血性肾病，加重其病情。因此，对于此类患者的治疗，多以外科手术为主，传统开放手术创伤较大，术后并发症发生率较高，限制了其在临床上的应用。近年来，随着微创、超声以及透视技术的发展，肾动脉介入治疗在临床上逐渐推广开来。肾动脉介入治疗是通过股动脉或肱动脉切口，进入肾动脉后先造影后放置支架扩张动脉，从而起到根本上解决狭窄问题的作用。有多项临床研究显示：肾动脉支架置入术能显著降低患者血压水平，帮助其控制血压。同时，对于合并心功能不全的肾动脉狭窄患者，其体内肾素一血管紧张素系统激活，水钠潴留严重，若不及时进行支架治疗将极有可能造成恶性循环，加重病情。因此，植入肾动脉支架可间接性的减轻患者心脏负担，对于降低血压，改善心肌泵血能力，减轻心功能不全症状有较为显著的疗效。在我们的研究中发现：应用肾动脉支架术治疗的患者其手术成功率为98.2%，仅有1.8%的患者在术后出现急性肾功能不全，这可能与手术引发的血管急性炎症有关，但经内科保守治疗后患者症状好转，后恢复正常，说明该术式是较为安全可靠的；在改善心功能方面，患者经过治疗后其心功能不全症状以及左室射血分数都得到了显著改善，远优于治疗前，比较差异有统计学意义（P<0.05）；在控制血压、改善肾小球滤过率方面，由于支架直接减轻了肾动脉狭窄情况，使得患者肾小球滤过率显著提高，同时减少了肾素、血管紧张素的释放，有效的控制了血压水平。

综上所述，肾动脉支架术对于合并心功能不全的肾动脉狭窄患者有较好的临床疗效，能够有效改善患者心功能水平，并有效控制病情，值得在临床上予以推广。