谢冬梅，贾宪洲，孙群（成都中医药大学，四川成都611137）

基于医患认知差异的公立医院公益性回归路径分析*

谢冬梅，贾宪洲，孙群
（成都中医药大学，四川成都611137）

目的检测不同特征的医务人员和患者对公立医院公益性的认知是否存在差异，对公立医院公益性的回归路径进行分析，提出公立医院改革的政策建议。方法运用问卷调查法、独立样本非参数检验方法检测医患双方对公立医院公益性的认知及医患矛盾的处理方式是否存在显著性差异。结果医患双方对公立医院公益性的认知存在统计学意义，且不同特征的患者（不同年龄、家庭收入）对公立医院公益性的认知也存在显著性差异。在出现医患矛盾时，中低收入人群更倾向于采取医闹方式，而高收入人群更依赖法制。结论进一步明确公立医院公益性的责任主体和范围；基于受益主体特征确定公立医院公益性的主要供给方式；完善公立医院公益性的制度保障机制。

公立医院；公益性；医患关系；制度保障；受益主体；问卷调查

赵云等［1］将理论界对公立医院公益性的认识划分为4个阶段：廉价论、低费率、负担论和公众受益论，由此可见，公立医院公益性的评价主体逐渐从医方转移到了医患双方。基于医患双方视角，研究医患双方及不同特征的患者对公立医院公益性的认知成为热点。陈云等［2］的研究结果显示，医患双方评价公立医院公益性的指标存在显著性差异，医务人员认为，“合理的医疗费用、健康教育及公共卫生服务”最能体现公立医院的公益性；而患方认为“以患者为中心、医疗救助和严格执行国家价格政策”最能体现公立医院的公益性。熊季霞等［3］的调查显示，我国公立医院公益性的履行情况较差，但医护人员对公立医院公益性的评价高于患者；患者对公立医院公益性的了解度略低于医护人员；医患双方对医疗服务数量、均次费用等公益性指标的支持度存在显著性差异。李军等［4］的研究表明，不同性别、不同学历及不同付费方式的患者对公立医院公益性的了解程度具有显著性差异；患者认为最能表现公立医院公益性的指标为：替患者着想、良好的医患关系、合理的价格。刘文彬等［5］就不同年龄、不同职业的患者对公立医院的总体满意度进行了研究，结果表明年龄越大的患者其满意度越低；在职状态患者的满意度最高，其次是离退休、无业人群，满意度最低的是失业人群。

基于以上文献，本研究拟从医患双方的视角出发，就二者对公立医院公益性的认知差异及医患处理方式的差异进行对比研究，分析公立医院公益性的回归路径，提出公立医院改革的政策建议。

1　资料与方法

1.1一般资料本研究的调查对象为四川省某三级甲等医院的医务人员及该医院的患者（共发放问卷600份，取得有效问卷588份，有效率为98.00%；取得医务人员填写的问卷共295份；患者填写的问卷共293份）。

1.2方法采用5级李克特量表（Likertscale）设计问卷，采用问卷方法进行调查。

1.3统计学处理应用SPSS19.0统计软件对问卷数据进行统计分析（Cronbach′sα系数为0.736＞0.700）。运用独立样本非参数检验方法（KruskalWallis）、独立样本检验方法（Mann-Whitney U）及描述性统计方法对医患双方、不同特征的医务人员及不同特征的患者对公益医院公益性的认知数据进行分析，将渐近显著性（P＜0.05）作为不同人群存在认知差异的依据。

2　结果

2.1医患双方对公立医院公益性的认知差异医患双方对公立医院公益性（盈利性）的认知存在显著性差异（P＜0.05）。患方中有66.21%的被试认为公立医院应具有公益性，即使患者没钱也应该被救治，而医方中仅有52.88%的被试者持有相同看法。相反，持“医院属于市场经济的范畴，医院也要自负盈亏”观点的医方被试比例高达25.08%，而持相同看法的患方被试比例低于医方，为19.11%，见表1。

表1　医患双方对公立医院公益性（盈利性）的认知差异（%）

2.2不同特征医务人员对公立医院公益性的认知差异不同性别、年龄、从医时间、学历、职称、部门（科室）的医务工作者对公立医院公益性（盈利性）的认知无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2　不同特征医务人员对公立医院公益性的认知差异

2.3不同特征患者对公立医院公益性的认知差异不同年龄、家庭收入的患者对公立医院公益性（盈利性）的认知存在显著性差异（P＜0.05）。而不同就诊频率、不同性别、学历、职业、医保类别的患者对公立医院公益性（盈利性）的认知无差异（P＞0.05），见表3。从描述性统计数据来看，＞40岁患者人群对公立医院公益性（非盈利性）的期望更高（40～＜55岁的患者有46.10%认为公立医院应该具备完全公益性；55～＜70岁期间的患者有50%持相同观点）；25～＜40岁的患者人群对公立医院公益性的期望最低（仅有26.40%持相同观点）。

表3　不同特征的患者对公立医院公益性的认知差异

不同家庭收入的患者对公立医院公益性（盈利性）的认知也存在显著性差异（P＜0.05）。从描述性统计数据来看，除了高收入家庭（月收入10 000元以上），其他收入阶层［包括没有稳定来源及低收入阶层（月收入3 000元以下）］的大部分患者都认为公立医院应具有较强的公益性（高收入阶层仅有18.5%的患者认为公立医院应该完全具有公益性；而其他阶层持同等看法的比例为35.1%～39.8%），见表4。该统计数据与刘春平等［6］的研究结果一致，将患者对医疗服务的满意度作为公立医院公益性的指标之一，结果表明，不同家庭收入水平的患者对医疗服务的满意度差异有统计学意义（P＜0.05），但收入较高患者的满意度较低。

表4　家庭收入不同的患者对公立医院公益性的认知差异（%）

不同职业的患者对公立医院公益性（盈利性）的认知差异无统计学意义（P＞0.05）。从描述性统计数据来看，除了农民和其他学生，其他职业（公务员或事业单位员工、私营企业员工和自由职业者）均认为公立医院应具有较强的公益性，他们认为公立医院具有完全公益性的比例高达为41.0%～46.8%，而学生和农民持该观点的比例仅为27%。

2.4不同家庭收入患者对医患矛盾处理方式的认知差异不同家庭收入群体的患者对医患冲突的处理方式也存在显著性差异（P＜0.05），见表5。从描述性统计数据来看，中低收入人群更多地认为医疗腐败导致医患问题的发生（特别是家庭收入为3 000～＜5 000元的人群持该看法的比例高达65.6%，3 000～＜5 000元的人群持该看法的比例高达67.7%，而家庭收入超过10 000元的高收入人群该看法的比例仅为51.8%），并且中低收入人群对公立医院的公益性更为看重，所以一旦发生医患矛盾，中低收入人群更倾向于采取医闹方式解决，而高收入人群对医闹行为持不理解态度，在发生医患矛盾时，高收入人群更多地倾向于采取法律途径解决（中、低收入人群仅有40.0%～49.5%比例不理解医闹行为，且有21.0%～26.0%的人群理解医闹行为，高收入人群（月收入10 000元以上）高达74%的比例不理解医闹行为；而中低收入人群仅有55.9%～61.4%的人赞成通过法律途径化解医患问题，中高收入人群（月收入5 000元以上）高达70.3%～78.5%的人赞成通过法律途径化解医患问题）。

表5　不同家庭收入患者对医患矛盾处理方式存在差异

3　讨论

从以上研究结果可以看出，不仅医患双方对公立医院公益性的认知存在显著性差异，不同年龄、不同家庭收入和职业的患者对公立医院公益性的认知也存在显著性差异。中低收入人群及公立医院公益性的受益群体（公务员和企业员工）更看重公立医院的公益性。由于中低收入人群认为医疗腐败对医患冲突的影响较大，且中低收入人群更看重公益性，所以在出现医患矛盾时，中低收入人群更倾向于采取医闹方式，而高收入人群对医闹行为持不理解的态度；高收入人群在面临医患纠纷问题时，认为医疗体制对医患冲突的影响较大，他们更依赖法制、体制的变革而非暴力解决问题。

因此，在当下医闹频出的环境下，既要解决现实矛盾问题，又要在卫生资源紧张的条件下尽量维护公立医院公益性，本研究拟针对公立医院公益性的回归提出如下策略。

3.1明确公立医院公益性的责任主体及范围毋庸置疑，公立医院具有较强的公益性，而本研究的结果显示，医务人员对公立医院的公益性存在一定程度的质疑，且有部分医方被试认同公立医院也应具有盈利性。这样的研究结果也契合了当下公立医院公益性逐渐淡化的时代背景［7］。医务人员之所以认同公立医院的盈利性，其实质是在财政投入不足或效率低下背景下，不得已采取盈利方式（如增加检查费、以药养医等）以获取生存的无奈之举。Barber等［8］基于发达国家的相关数据，对中国公立医院的改革进行了探讨，认为中国医院改革的未来和障碍在于县级医疗卫生体制的改革。而现行分税制是在地方税源不足的情况下进行的，地方财政特别是县级财政紧张，几乎完全依靠财政拨款，而仅有的财政拨款分配到医疗卫生领域的数量更是有限。因此，要维护基层公立医院的公益性则更加艰难。

政府投入不足固然是公立医院公益性淡化的主要原因之一［9］，但是，澄清我国公立医院公益性的价值取向才是维护公立医院公益性的核心所在［10］。本研究作者认为，维护公立医院公益性的首要任务是明确公立医院公益性的责任主体，即各级政府而非公立医院才是公立医院公益性的责任主体。但是，维护公立医院的公益性并非让政府包办公立医院（为医院财务亏损兜底），也并非杜绝公立医院经营，而是应该限制公立医院的趋利行为［11］。

Bloom等［12］来自英国的实证表明，竞争有助于公立医院管理质量和绩效的提高；而在德国，公立医院和民营医院也存在竞争关系，Herr［13］利用Hotelling框架，运用寡头理论对公立医院的质量差异、价格、利润和整体福利进行研究发现，公立医院私有化有助于整体福利的提高。因此，我国在明确公立医院公益性的责任主体的同时，需要进一步明确公立医院公益性的责任范围。基于卫生资源的稀缺性，建议舍弃一切可以民营化的经营范围，仅保留民营医院、民间资本没有能力保障的范围，即资金花费多、技术要求高的项目，如重大疾病和技术要求高的急诊项目。针对上述项目，一方面民营医院缺乏科研技术力量，另一方面花费多，这对于中低收入阶层的经济而言是完全不能承受的。所以，在卫生资源有限的情况下，本研究建议保留只有政府才有能力做的项目，且对于这部分项目（如重大疾病）尽量全面免费或高比例报销，完全纳入社会保障范畴；而对于一般疾病（花费低、技术低），如普通感冒、胆囊炎等小手术项目政府则可以完全不管，交由民营医院和商业保险。由于一般疾病（花费低、技术低），如普通感冒、胆囊炎等小手术项目已经完全市场化，家庭医生、民营医院即可解决，则当前小病、小痛占用大量高级资源的现象将得到有效遏制。

3.2基于受益主体特征确定公立医院公益性的主要供给方式本研究结果表明，不同特征的患者（不同年龄、家庭收入、职业）对公立医院公益性的认知存在显著性差异；因此，应根据受益主体特征的不同，区别化地提供不同的公共产品。由于传统按人头拨款的形式，是由政府按医院体制内人头直接将财政资金拨付给公共产品的供给方，并没有考虑到需方（患方）的需求及满意度，对医护人员缺乏激励，导致低效服务甚至劣质服务。因此，维护公立医院公益性的公共服务提供方式应多样化，应尽可能地考虑到受益主体的特征（如不同年龄、收入、职业），从而更好地实现公共产品提供的公平性及提高不同特征患者的普遍满意度。可参考国外成熟经验，如Hall［14］的研究表明，在澳大利亚，领取政府福利金的人群、儿童、低收入人群和居住在缺乏全科医生的城市居民的初级保健费用的80%以上由政府而非患者自掏腰包；美国公立医院中有2/3的住院部提供免费急救服务，由各级财政按比例为该费用负责。此外，我国可根据年龄制订分层报销制度，如针对重大疾病，给予80岁以上及18岁以下人群免费医疗，70～80岁人群90%免费医疗，60～70岁人群80%免费医疗，50～60岁人群70%免费医疗，19～50岁人群60%免费医疗；对职业病给予全部或高额报销。

3.3完善公立医院公益性的制度保障机制Yip等［15］认为开始于2009年的新医改在短时间内实现了医疗保障的基本覆盖，的确值得称颂，但是效率低下、浪费、服务质量差及合格医务人员的短缺及分布不均仍然存在。中国急需改革公立医院的激励制度和治理结构，却因为利益方的阻碍而被迫放慢改革的脚步。公立医院作为公共产品供给方（政府）的实际供给机构，它是供给方（政府）与公共产品的受益主体（患方）之间的纽带，与政府和患方有着复杂的利益纽带关系。从供给方来看，理顺财政补偿与成本核算之间的关系是维护公立医院公益性的关键所在；对于受益方而言，完善公立医院公益性的制度保障机制至关重要。Allen等［16］认为地方政府问责制的执行难度较高，所以应提高公立医院的自主性，同时加强社会保险和信托基金的作用，从而更好地对公立医院进行治理。建议增强各地区医管局的作用，落实管办分离，建立产权清晰（决策权、经营权、监督权三权分立）的以理事会为核心的现代医院法人治理结构［17］。同时，完善社会保障制度，可将社保资金交由独立资本运作部门管理，由他们根据数据对比对医院和患者报销经费的合理性进行核查，社保局仅行使监督职能，而非实际资金管理者。

针对新医改正如火如荼进行的医药分离、分级诊疗、双向转诊等制度，本研究设想将门诊药房完全分离出去，实现政府监管下民间资本的有序经营。对于分级诊疗制度，由于公立医院主要经营重大疾病（花费多、技术要求高）和技术要求高的急诊项目，则需在社区（乡镇卫生院）设立行使基层首诊责任的机构（该机构拥有较强的统一信息管理制度，对患者病症进行甄选，向二级/三级医院分流转诊（除急诊患者外，该机构对其他患者不进行诊治）；该机构拥有能力较强的急诊技术人员，能对急诊患者进行及时救治，然后转诊）；对于向下转诊，仍交由市场和患者自己决定。

［1］赵云，叶靖.公立医院公益性认识的四个阶段［J］.中国卫生事业管理，2015，323（5）：337-340.

［2］陈云，范艳存，张楠.医护人员和患者对公立医院公益性的认知及评价［J］.医院管理论坛，2014，31（11）：29-31.

［3］熊季霞，周敏.对公立医院的公益性及其评价指标的认知分析——基于医患双方的问卷调查［J］.中国卫生事业管理，2014，31（3）：171-173.

［4］李军，董晶晶，刘建，等.公立医院公益性认知情况研究：基于患者视角［J］.中国医院，2014，18（1）：24-27.

［5］刘文彬，邓伟，梁斐.基于患者视角的公立医院公益性评价［J］.中国医院管理，2012，32（10）：16-18.

［6］刘春平，廖小平，曾渝，等.公立医院公益性评价研究：以海口市公立医院为例［J］.中国卫生经济，2013，32（5）：84-86.

［7］郑大喜，张文斌.基于公益性的公立医院成本核算与财政补偿关系研究［J］.医学与社会，2011，24（5）：61-63.

［8］Barber SL，Borowitz M，Bekedam H，et al.The hospital of the future in China：China′sreform of public hospitals and trends fromindustrialized countries［J］.Health Policy Plan，2014，29（3）：367-378.

［9］李玉丹，张文斌.基于公益性的公立医院补偿机制分析［J］.医学与社会，2011，24（4）：9-11.

［10］曹永福.新医改政策中“公益性”价值取向的伦理辨析［J］.中国卫生经济，2011，30（3）：20-22.

［11］张仲芳.实现公立医院公益性的补偿机制研究［J］.学习与实践，2013，20（11）：83-88.

［12］Bloom N，Propper C，Seiler S，etal.The impactof competition onmanagementquality：evidence from public hospitals［J］.Rev Econ Stud，2015，82 （2）：457-489.

［13］Herr A.Quality and welfare in amixed duopolywith regulated prices：the case ofa public and a private hospital［J］.German Econ Rev，2011，12（4）：422-437.

［14］Hall J.Australian health care——the challengeof reform in a fragmented system［J］.NEngl JMed，2015，373（6）：493-497.

［15］Yip WC，HsiaoW，Chen W，et al.Early appraisal of China′s huge and complex health-care reforms［J］.Lancet，2012，379（9818）：833-842.

［16］Allen P，Keen J，Wright J，etal.Investigating thegovernanceofautonomous publichospitalsin England：multi-sitecasestudyofNHSfoundation trusts［J］. JHealth Serv Res Policy，2012，17（2）：94-100.

［17］熊季霞，徐爱军.基于回归公益性的公立医院治理结构改革建议［J］.中国卫生事业管理，2010，269（11）：747-748.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.061

C

1009-5519（2016）08-1268-04

教育部人文社会科学研究青年基金资助项目（14YJC630144）；四川省科技计划（软科学）基金资助项目（2014ZR0171）；成都中医药大学校教改资助项目（JGYB201343）。

（2016-01-20）